Fiche d`inscription thermale - La Roche

Ville
E-mail
Pays
Prénom
Nom
Numéro Sécurité Sociale
Prénom
Nom
(Si plus de 3 curistes, photocopier la fiche)
M./Mme/Mlle
M./Mme/Mlle
Date de naissance
Date de naissance
Tél.
Code postal
Date de naissance
Année de la dernière cure :
Vous recevrez un courrier avec votre heure
de convocation à l’accueil des Thermes pour
votre 1er jour de soins.
TSVP
Attention : si vous êtes hébergé à la Colline
Ensoleillée, renvoyez cette fiche avec votre dossier
complet directement à la Colline.
AUTRES CURISTES DE LA FAMILLE (à inscrire le cas échéant)
Numéro Sécurité Sociale
Adresse
Prénom
Nom
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CURISTE
Nombre de cures déjà effectuées à La Roche-Posay :
CURES ANTÉRIEURES
Retournez cette fiche de réservation à l’adresse
ci-dessus.
Vous avez prévenu votre médecin thermal de votre
date d’arrivée.
Vous avez réservé votre hébergement.
Vous avez reçu votre accord de prise en charge.
10:07
M./Mme/Mlle
Service Réservation
4, cours Pasteur
86270 La Roche-Posay
Tél. 05 49 19 49 49
Fax 05 49 19 49 48
Société Thermale
de La Roche-Posay
23/11/04
Fiche d’inscription thermale
Thermes Saint-Roch
Thermes du Connétable
✁
STRP/p.1-14
Page 15
FICHE À DÉCOUPER OU À PHOTOCOPIER
15
NOM DU MÉDECIN THERMAL*
* à choisir dans le guide thermal p 13
MÉDECIN PRESCRIPTEUR
Thermes
du Connétable
Du 28.03 au 22.10
ÉTABLISSEMENT DE SOINS
Thermes
Saint-Roch
Du 24.01 au 17.12
Prénom
Pays
Allergologue
Ville
Généraliste
Numéro de prescripteur*
* mentionné sur votre ordonnance
Nom
Adresse
Code postal
Dermatologue
Autre :
OPTION
Pack Optimum Cure (voir page 7)
Homéopathe
Dernier jour de soin
Chirurgien
DATES DE LA CURE
Spécialité :
er
1 jour de soin
Duo Parent-Enfant (voir page 10)
Joindre obligatoirement un chèque de 65€ au titre
des arrhes-dédit à l’ordre de la STRP
Chef d’entreprise,
cadre
Enseignant
Étudiants,
chômeur
Profession libérale
Agriculteur
Sans profession
Ouvrier,
employés techniciens
CATÉGORIE SOCIOPROFESSIONNELLE DU CURISTE (OU PARENT)
Retraité
MODE D’HÉBERGEMENT PENDANT LA CURE
La Colline Ensoleillée
Hôtel St-Roch
Hébergement hors
de La Roche-Posay
Hôtel autre
Loges du Parc
Résidence de Tourisme
Meublé
Hôtel Mélusine
Autre :
Camping
Résidence des Thermes
Taxes de séjours exonérées pour les handicapés et les curistes CMU
Domicile
Bouche à oreille
Autre curiste
Crèmes Roche-Posay
Quel support ?
Presse
Lequel ?
Salons
? (une seule réponse souhaitée)
Internet
Pharmacien
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LA ROCHE-POSAY
Médecin
16
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