fiche d`inscription thermale

Thermes Saint-Roch
Tél. 05 49 19 49 49
Société Thermale
de La Roche-Posay
Thermes du Connétable
Service Réservation
Tél 05 49 19 48 49
Renseignements téléphoniques
du lundi au vendredi de 14h à 17h
4, cours Pasteur
86270 La Roche Posay
[email protected]
www.thermes-larocheposay.fr
FICHE D’INSCRIPTION THERMALE
1 Obtenir votre accord de prise en charge
3 Renvoyer cette fiche d’inscription par courrier ou la
2
4 Vous recevrez quelques jours avant votre arrivée une
(prescription Cerfa). Voir p. 4 du guide.
Réserver son hébergement.
remplir en ligne sur www.thermes-larocheposay.fr.
convocation pour vous présenter aux thermes le 1er jour.
Les dates de cure dépendent de votre réservation d’hébergement.
Les thermes adaptent leur amplitude d’ouverture en fonction de la fréquentation.
NOUVEAU ! Les plannings de présence des médecins thermaux sont actualisés sur notre site internet
□ CURE 3 SEMAINES prise en charge
□ CURE COURTE
par la Sécurite Sociale
médicalisée
ANNÉE DE VOTRE DERNIÈRE CURE : |___ı___ı___ı___|
IDENTITÉ du curiste
M. / Mme/ Mlle Nom .............................................................................................................................................................................................................................
Prénom .............................................................................................................................. Date de naissance |___ı___|___ı___|___ı___|
Adresse .......................................................................................................................................................................................................................
CP |___ı___ı___ı___ı___| Ville ..................................................................................Pays .....................................................................................
Tél. |___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___| E-mail ...............................................................................................................................................
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LA ROCHE POSAY ? (une seule réponse souhaitée)
Médecin
Présentoir salle d’attente
Pharmacien
Rose Magazine
Hôpital
Internet
Bouche à oreille
Autre
...............................................................
DATES de
la cure
Premier jour de soins
|___ı___|___ı___|___ı___|
ÉTABLISSEMENT de
Dernier jour de soins
|___ı___|___ı___|___ı___|
MODE D’HEBERGEMENT pendant
soins
Thermes St Roch
du 11.01 au 17.12.16
Thermes du Connétable
du 14.03 au 5.11.16
la cure
Taxes de séjours exonérées pour les handicapés et les curistes CMU
Hôtel Saint Roch
Loges du Parc
Résidence des Thermes
Meublé
Camping
Domicile
Autre résidence :................................................................................
NUMÉRO SÉCURITÉ SOCIALE
Autre résidence :.....................................................................................
|___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___| |___ı___|
MÉDECIN PRESCRIPTEUR
OIRE
BLIGAT
O
Numéro de prescripteur* |___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___ı___|
*mentionné sur votre ordonnance ou sur votre prise en charge (en bas à gauche)
Nom ......................................................... Prénom ................................................Adresse ................................................................................................................
Code postal |___ı___ı___ı___ı___| Ville....................................................................................Pays .............................................................................................
Spécialité :
Généraliste
Chirurgien
Gynécologue
Oncologue
Radiothérapeute
Dermatologue
Autre : ................................................................................
CENTRE DE TRAITEMENT (chimio et/ou radiothérapie) : ......................................................................................................................
AFFECTION : Suites
de cancer
du sein
digestif
ORL
hématologique
Gynécologique
Autre : ................................
NOM DU MÉDECIN THERMAL (voir p.6) ....................................................................................................................................
TOIRE
OBLIGA
OPTIONS PAYANTES
Pack Curiste Adulte (voir p. 5)
Règlement sur place
Pack Bien-Être Rose (425 € voir p. 15)
Contacter le Spa pour réserver - Tél. 05 49 19 48 00
Garderie «Mini Gouttes»
Nom et prénom de l’enfant :
..........................................................................................................................................................................
Date de naissance |__|__|__|__|__|__|
Date de garderie : .............................................................................................................................................
Règlement sur place.