ECOLE INTERCOMMUNALE DE MUSIQUE ET DANSE

ECOLE INTERCOMMUNALE DE MUSIQUE ET DANSE
* 8 Rue du Château - 57365 ENNERY
' 03 87 71 89 20
: [email protected]
FICHE D'INSCRIPTION - DANSE
ANNEE SCOLAIRE 2014/2015
IDENTIFICATION DE L'ELEVE
Nom : __________________________________________________
Prénom :_______________________________________________
Date de naissance :_______________________Age:______ans
Lieu de résidence : ___________________
PARENTS OU RESPONSABLE LEGAL
Nom Prénom du père, de la mère ou du tuteur _____________________________________
Adresse :_________________________________________________________________________
Code postal:___________________ Ville :_____________________________________
N° de téléphone père :
N° de téléphone mère :
Domicile :_____________________
Domicile :_______________________
Portable :_____________________
Portable :_______________________
Professionnel :_________________
Professionnel :__________________
Profession du père :______________________________________________________________
_
Profession de la mère :____________________________________________________________
Adresse mail (écrite lisiblement) :_______________________________________________
INFORMATIONS PEDAGOGIQUES
Danse classique : oui r non r
> Eveil 1 ( à partir de 4 ans ) : r
> Eveil 2 ( à partir de 5 ans ) : r
> 6 / 8 ans : r
Danse modern' jazz : oui r non r
> 6 / 8 ans : r
> 9 / 11 ans : r
Danse orientale : oui r non r
> Débutante : oui r non r
> 9 / 11 ans : r
> 12 / 14 ans : r
> plus de 15 ans : r
> 12 / 14 ans : r
> plus de 15 ans : r
Inscrit (e) en musique : oui r non r
Fait à :____________________________________________
Le :__________________________
Signature :
Fiche d'inscription à rendre au secrétariat le 4 juillet au plus tard