Fiche de pré-inscription 2015/2016
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Fiche de pré-inscription 2015/2016
Fiche de pré-inscription 2015/2016 Danse classique / Danse rythmique / Barre à terre Informations concernant l'élève : Nom : _______________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : ___ / ___ / _____ Adresse : _____________________________ _____________________________________ Code postal : ___________________ Ville : ________________________________ N° Tel fixe : ___ - ___ - ___ - ___ - ___ N° Tel portable : ___ - ___ - ___ - ___ - ___ N° Tel professionnel ou autre (en cas d'urgence seulement) : ___ - ___ - ___ - ___ - ___ E-mail : __________________________@ _____________________________________ Pour les élèves mineurs : Nom de la mère : _______________________ N° Tel : ___ - ___ - ___ - ___ - ___ Nom du père : _________________________ N° Tel : ___ - ___ - ___ - ___ - ___ Fait à Besançon, le : Signature : Pièces à fournir pour l'inscription : □ Fiche d'inscription remplie, datée et signée par l'élève ou son représentant légal (si il est mineur) □ Certificat médical d'aptitude à la pratique de la danse (datant de moins de 3 mois) □ Cotisation individuelle annuelle à l’association « les Amis de la Galerie » d’un montant de 10 euros □ Règlement des cours Modalités de règlement prévues: □ au mois □ au trimestre □ à l'année □ par chèque □ en espèces □ en chèques-vacances Bulletin à renvoyer avant le 30/08/2015 Par mail à : [email protected] ou par courrier à : Galerie de la Danse 1 rue Midol 25000 BESANCON Vous pourrez confirmer votre inscription lors des inscriptions définitives en vous rendant à la Galerie de la Danse du 31 août au 5 septembre, du lundi au vendredi de 8h30 à 20h00 et le samedi de 9h00 à 16h00. Cours choisis : (entourer les cours sélectionnés) Classique Classique Ana Elodie Torrealba Langevin Classique Rythmique Elodie Carole Langevin Moyse Moyen 1 vendredi Eveil merc. 11h00 4/5 ans Eveil merc. 13h45 4/5 ans Initiation merc. 10h00 6/7 ans Initiation merc. 14h30 6/7 ans 8/10 ans mercredi 11/13 ans mercredi 14 ans et + jeudi Spécial classique 11 ans et + Adultes débutants Barre à terre Moyen 2 mercredi Adultes inter/av B. à terre Niveau 1 B. à terre Niveau 2 Avancé samedi Séniors lundi Séniors mardi Elem. 1 mercredi Eveil mercredi Elem. 2 samedi Eveil samedi Moyen 1 mardi Moyen 2 samedi Avancé mercredi Av. Pointes lundi Initiation mercredi 11h00 Initiation mercredi 13h30 Prep. 1 mercredi Prep. 2 mercredi Elem. 1 lundi Adultes debutant Adultes moyen Adultes moyen/av Adultes pointes Elem. 2 mercredi Nombre de cours pris par semaine avec : Elodie : Carole : Ana : ______ ______ ______