sE FormEr à l`InEt

Se former à l’inet
FICHE d’inscription 2012
Veuillez compléter correctement toutes les rubriques de ce bulletin. De la qualité des informations fournies
dépendra la rapidité du traitement de votre demande. Merci de votre compréhension.
 Formation d’intégration
 Formation de perfectionnement
 Formation de professionnalisation 1 emploi
 Élève administrateur
 Formation de professionnalisation tout au long
 élève conservateur
 Droit individuel à la formation
er
de la carrière
 Formation de professionnalisation lors
 Développement professionnel continu
d’une prise de poste à responsabilité
(pour les médecins territoriaux)
Intitulé de la formation ..................................................................................................................................................................
Code de l’action ...................................................................... Dates et lieu ...................................................................................
IDENTIFICATION DU STAGIAIRE
M
Mme
Nom usuel :.................................................................................................... Nom marital :..............................................................................................
Nom patronymique :................................................................................ Prénom : ........................................................................................................
Né(e) le : ...................................................... Lieu de naissance (code postal et commune) : ...........................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................................................
Code postal et ville : .................................................................................................................................................................................................................
Tél. personnel : ............................................................................................ Mobile : ..........................................................................................................
Tél. professionnel : .................................................................................... Fax :...................................................................................................................
Adresse mel professionnelle : ............................................................................................................................................................................................
Niveau d’études (ou diplôme le plus élevé) : ............................................................................................................................................................
SITUATION ADMINISTRATIVE DU STAGIAIRE (1)
Collectivité :....................................................................................................................................................................................................................................
Adresse complète de la collectivité :...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse administrative (si différente de la collectivité d’affectation) :.....................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................
Fonction :..........................................................................................................................................................................................................................................
Date d’entrée dans la fonction : .........................................................................................................................................................................................
Service :.............................................................................................................................................................................................................................................
Grade : .................................................................................................. Depuis le : ....................................................................................................................
Date d’entrée dans la fonction publique : ...................................................................................................................................................................
Titulaire
Stagiaire
Contractuel
Catégorie : ......................................................................................................................................................................................................................................
(1) partie à ne pas compléter par les élèves administrateurs
Vous souhaitez recevoir la lettre électronique de l’INET
OUI
NON
PARTIE À compléter PAR LE SERVICE FORMATION
DE LA COLLECTIVITÉ (1)
Cette formation fait-elle partie du plan de formation de la collectivité ?
OUI
NON
Nom et coordonnées du responsable formation :
......................................................................................................................................................
Quelles sont les attentes de l’employeur pour cette formation ?
...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pour les agents territoriaux, les frais pédagogiques et d’hébergements sont
pris en charge par le CNFPT.
Pour les agents hors fonction publique territoriale, relevant du droit privé, de
la fonction publique d’état, hospitalière ou d’une collectivité non cotisante, ce
bulletin vaut bon de commande. Le règlement se fera uniquement par mandat
administratif ou virement sur la base des tarifs fixés par la délibération 11/148,
soit 150 € par jour. Le désistement d’un stagiaire dans un délai inférieur à
15 jours avant la date du début de la session entraîne paiement intégral des
frais de formation et d’hébergement. L’hébergement est facturé en sus au prix
moyen du marché, soit 67 € par nuitée.
Pour les stagiaires en situation de handicap (moteur, auditif, visuel...), merci
de nous le signaler.
cachet
Le stagiaire
Date et signature :
Le Maire ou le Président (2)
Après avoir pris connaissance
des éventuelles conditions d’inscription,
le présent document vaut ordre de déplacement
Signature :
(1) partie à ne pas compléter par les élèves administrateurs
(2) visa du cadre pédagogique pour les élèves administrateurs
institut national des Études territoriales
2a, rue de la Fonderie / BP 20026
67080 Strasbourg Cedex
Tél. : 03 88 15 52 64 / Fax : 03 88 15 52 81
www.inet.cnfpt.fr
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné
à l’organisation des journées de formation et à la promotion de l’offre de
services de l’INET. Le destinataire des données est l’Institut national des études
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ATTENTES ET MOTIVATIONS DU STAGIAIRE
AU REGARD DES OBJECTIFS DE CETTE FORMATION
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