Nutrition des patients greffés

Hôpitaux Universitaires de Genève
Département APSI
Service des Soins Intensifs
Dicastère Nutrition, Métabolisme & Gastro-entérologie
Fiche 10 : Nutrition des patients greffés
Définition :
Transfert de cellules, de tissus ou d'un organe prélevés soit sur le malade lui-même (autogreffe) soit sur un
donneur (allogreffe ou xénogreffe).
En pratique :
Une évaluation nutritionnelle comprenant une anamnèse alimentaire, accompagnée de conseils adaptés, une
mesure de composition corporelle, dans le cas des greffes intestinales une calorimétrie indirecte, sont réalisés
systématiquement lors du bilan pré-greffe.
Principaux facteurs de risque en relation avec la nutrition chez les patients greffés




Infections d’origine alimentaire
Rétention hydro-sodée favorisée par la corticothérapie
Rejet de la greffe ou intensification de l’immunosuppression si interaction entre l’alimentation et les
médicaments (ex : pamplemousse augmente les taux de ciclosporine)
Résistance à l’insuline favorisée par la corticothérapie
Points clés de l’alimentation chez les patients greffés :
Principes de précaution : hygiène des mains, transport, conservation et cuisson des aliments pour limiter le risque
de prolifération bactérienne ou des champignons.
Régime « SAS » (historiquement : SAS = portes isolantes pour les patients en agranulocytose), lien intranet :
http://pps.hug-ge.ch/_library/Dieteticiens/pdf/Documentation/RegimeSASListeAlimentsAutorisesInterdits2011.pdf
•
•
•
•
Légumes et fruits : cuits, pas de crudités
Viandes, crustacés, poissons et œufs: bien cuits (70°C), pas de viande séchée
Pas de fromage cru ou produits non pasteurisés, laitage du commerce en emballages individuels
operculés
Pas de jus de pamplemousse (interaction avec immunosuppresseurs)
Précautions spécifiques :
Introduire traitement par inhibiteur de la pompe à protons (Nexium), chez tous les patients greffés, excepté en cas
de contre-indications.
Administration des immunosuppresseurs :
http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic/tab_couper_ecraser.pdf
La prise des médicaments est planifiée sur la journée à horaire fixe. Il n’y a pas de délais de prise en 2 traitements
immunosuppresseur.
Légende : cpr = comprimé, caps = capsule, sol = solution, susp = suspension, efferv = effervescent, gtte = gouttes
NB: Sécabilité définie au sens « peut être coupé d'un point de vue pharmaceutique », n'implique pas qu'une
rainure soit présente à la surface du comprimé
Immunosuppresseurs
Présentation
Cellcept
(mycophénolate
mofétil)
caps à 250 mg
cpr à 500 mg
Prograf
(tacrolimus)
caps à 0,5 mg, 1
mg et 5 mg
Couper
en 2
Ecraser
Ouvrir
Remarques/Sondes
Non
Non
Non
Alternative : CellCept susp à 200 mg/ml.
Sonde : doit être ≥ 8 F ; suivre les taux
plasmatiques
Oui
Alternative, à préférer : Tacrolimus susp à 0,5
mg/ml
Sonde : Ne pas utiliser une sonde en PVC.
Validation en novembre 2013 – révision en juin 2016
Hôpitaux Universitaires de Genève
Département APSI
Service des Soins Intensifs
Dicastère Nutrition, Métabolisme & Gastro-entérologie
Interrompre la nutrition entérale pendant au moins
30 min avant et après l’administration ; suivre les
taux plasmatiques.
Prednisone Streuli
(prednisone)
cpr non enrobés
à 1 mg, 5 mg, 20
mg et 50 mg
Oui
Oui
Alternative, à préférer : Prednisolone sol orale
Bichsel à 10 mg/ml de prednisolone (sur avis
médical) : http://pharmacie.hugge.ch/infomedic/fichiers/prednisolone_officine.pdf
En cas de résidu gastrique significatif : (voir fiche 7)
• Envisager sonde naso-jéjunale, SNJ à double lumière à discuter avec les gastro-entérologues.
• Eviter l’érythromycine car interaction avec immunosuppresseurs.
®
®
®
• Eviter le métoclopramide (Primperan , Paspertin ) et dompéridone (Motilium ) en cas d’insuffisance
• hépato-cellulaire après greffe hépatique (aggravation de l’encéphalopathie hépatique).
Prise en charge
A. Greffe hépatique, rénale, pulmonaire, cardiaque, du pancréas, de cellules souches
hématopoïétiques (médullaire) et greffes combinées, excepté intestinale.
Patient greffé arrive aux SI (J0)
A JEUN
Jusqu’à l’accord du chirurgien
Le patient peut-il manger per os ?
Débuter l’alimentation par voie orale
le plus vite possible :
*Profil léger SAS, petite ration,
sans crudité (*aversion), sans
pamplemousse (*allergie).
OUI
NON
Débuter une nutrition artificielle
(voir fiche 4 et 5) ou reprendre
l’alimentation avec le support
nutritionnel préexistant à la greffe
(notamment dans les cas de
dénutrition sévère).
Greffe médullaire : *SAS minimum 3
premiers mois, stop si lymphocytes
(CD4) < 400 mm3.
Autres greffes : SAS » 1 mois et
durant les périodes d’aplasie
Si autorisation médicale :
élargissement du profil à alimentation
légère ou normale, sans crudités,
sans pamplemousse.
+ Demande d’évaluation et
enseignement nutritionnel.
Attention
Si le patient est en agranulocytose,
remettre un régime léger SAS sans
crudités sans pamplemousse
OH interdit à vie => cumul toxicité hépatique
Viandes, poissons, crustacés et œufs crus déconseillés à vie.
* Pour des questions de facilité de prescription les régimes proposés correspondent au profil repas disponible
®
®
dans PRESCO et dans WINREST pour éviter les confusions.
Validation en novembre 2013 – révision en juin 2016
Hôpitaux Universitaires de Genève
Département APSI
Service des Soins Intensifs
Dicastère Nutrition, Métabolisme & Gastro-entérologie
B. Greffe intestinale
Patient greffé arrive aux SI (J0)
A JEUN
Jusqu’à l’accord du chirurgien
Sur ordre médical débuter la nutrition :





Nutrition parentérale selon cible calorique mesurée par calorimétrie en pré-greffe
+ Addamel® : oligo-éléments
+ Cernevit® : vitamines hydrosolubles et liposolubles
+ Dipeptiven® (0.4g/kg/j) : glutamine
+ Omegaven® (1 à 2 ml/kg/j) : acide gras polyinsaturés oméga 3 (EPA/DHA + vitamine E + glycérol)
1 semaine post-greffe : Refaire mesure de calorimétrie indirecte (diététicienne)
Selon résultats des biopsies débuter avec 15 ml/h de Jevity® ou Survimed® sur 24h
J8 : Augmenter la nutrition entérale de 5ml/h toutes les 12 à 24h, selon la tolérance digestive
(en fonction des pertes par la stomie).
J15 : Dès atteinte de la cible calorique avec la nutrition entérale et selon les résultats des
biopsies, test au D-xylose et dosage de la citrulline.
Prévoir une diminution progressive de la nutrition parentérale pour éviter une suralimentation.
®
Dès arrêt de la nutrition parentérale et donc du Dipeptiven , switcher sur la solution
®
Reconvan (solution semi-élémentaire enrichie en glutamine).
Prévoir la mesure de composition corporelle 1x par semaine (diététicienne)
Prévoir 1 dosage de la citrulline¤ 1x par semaine dès J15
Prévoir test au D-xylose 1x/15jours dès J15 
Dès réalimentation orale possible, introduire un régime pauvre en fibre strict, puis élargir sur
ordre médical (« SAS »).
 Procédure :
http://w3.hcuge.ch/cgi-bin/Labo-l-vert/lvGetFiche?968
A jeun depuis 12 heures (possibilité de boire). Adulte : 25 g de D-xylose dans 500 ml d'eau.
- 1ère prise de sang avant surcharge.
- 2ème prise de sang 120 minutes après surcharge.
- conserver le tube à 4 ºC et envoyer à 4 ºC.
- Transport : transporteur CERBA.
- Dernier envoi : vendredi 15h.
¤ http://w3.hcuge.ch/cgi-bin/Labo-l-vert/lvGetFiche?447
- Transporter l'échantillon à l'ECA dans de la glace.
- Centrifuger immédiatement et décanter le plasma dès son arrivée à l'ECA.
- Congeler immédiatement le plasma à - 20 ºC.
- Conserver le tube à -20 ºC.
- Dernier envoi : vendredi midi.
- Transport : transporteur HUG-CHUV dans la glace sèche.
Validation en novembre 2013 – révision en juin 2016