Demande d`aide financière pour un projet de démonstration

Demande d’aide financière pour un projet de démonstration
Programme Écocamionnage
A
A.1
Renseignements sur le demandeur
Nom de l’entreprise, de l’institution, de l’organisme ou de la personne
A.2
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ)
Adresse complète du demandeur
Numéro
Rue
A.3
A.4
Case postale
Ville ou municipalité
Province
Code postal
Pays
Lien avec la technologie
Utilisateur
Fabricant
Distributeur
Autres ==> Préciser :
Renseignements concernant la personne-ressource
A.5
Nom de la personne-ressource
Mme
M.
A.6
Titre au sein de l’entreprise
Adresse complète de la personne-ressource (si différente de celle indiquée à la section A.3)
Numéro
Rue
A.7
Ville ou municipalité
Téléphone bureau
A.8
B
Province
poste
Télécopieur bureau
Case postale
Code postal
Pays
Téléphone cellulaire
Courriel
Description des activités de l’entreprise
Description générale des activités du demandeur
C
Types de véhicules
Précisez les types de véhicules visés par la technologie (ces véhicules doivent être considérés comme véhicules lourds au sens de la Loi
concernant les propriétaires, les exploitants et les conducteurs de véhicules lourds)
D
Technologie faisant l’objet du projet
Type de technologie
D.1
Nom de la technologie (si disponible)
D.2
Ministère des Transports, de la Mobilité durable et de l’Électrification des transports
V-3178 (2016-07)
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Description sommaire de la technologie (Note : une description détaillée devra être présentée dans la section F – Description du projet)
D.3
Approches permettant la réduction de la consommation de carburant ou des émissions de gaz à effet de serre touchées par la technologie
D.4
Résistance de l’air (aérodynamisme)
Fonctionnement de l’équipement inclus dans le véhicule
Temps au ralenti
Module de contrôle (véhicule intelligent)
Ordinateur de bord
Masse à vide du véhicule
Propulsion hybride ou électrique
Carburant de remplacement
Autres ==> Préciser :
E
E.1
Aide financière
Montant de l’aide financière demandée au ministère des Transports, de la Mobilité durable et de l’Électrification des transports:
Montant de l’aide financière demandée en vertu d’un autre programme gouvernemental (si applicable) :
E.2
Nom de ce programme :
F
Description du projet
Annexez au présent formulaire une description du projet contenant les éléments spécifiés dans le Guide de demande d’aide financière pour un projet
de démonstration.
G
Déclaration du demandeur
Par la présente, je confirme que je suis la personne autorisée par le demandeur pour présenter une demande d’aide financière en vertu de ce
programme. J’atteste que tous les renseignements fournis au ministère des Transports, de la Mobilité durable et de l’Électrification des transports dans
le présent formulaire sont complets et véridiques. J’accepte de fournir au Ministère tous les renseignements qu’il pourrait demander conformément
aux modalités précisées dans le Guide de demande d’aide financière pour un projet de démonstration, dont j’ai pris connaissance.
Nom du signataire en caractères d’imprimerie
Titre
Signature
Date
Programme Écocamionnage
Direction du transport routier des marchandises
Ministère des Transports, de la Mobilité durable
et de l’Électrification des transports
700, boulevard René-Lévesque Est, 2e étage
Québec (Québec) G1R 5H1
Téléphone :
Appels locaux : 418 528-2513
Sans frais : 1 877 635-8239
І
Téléc. : 418 644-5178
Courriel : [email protected]
Ministère des Transports, de la Mobilité durable et de l’Électrification des transports
V-3178 (2016-07)
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