dossier de candidature « bourse au permis de

DOSSIER DE CANDIDATURE
« BOURSE AU PERMIS DE CONDUIRE »
Photo
Bénéficiaire
Nom :………………………………………………………Epouse :………………..………………………….
Prénom : ……………………..……………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………..
Courriel : …………………………………………………@................…………………………….……….
Téléphone: …………..………………………… portable : ………………………………………………..
Date et lieu de Naissance : ………………………………………………………………………………….
Situation familiale
 Célibataire
 Marié ou PACS
 Concubinage
Situation Sociale
1. Condition de logement
 Autonome
 Chez les parents
 En foyer
 Autres : …………………………………………………………………………………………
2. Ressources
Familiales :
Personnelles :
Conjoint :
Autres :
3. Situation scolaire
 Lycéen :
 Etudiant :
 Niveau d’études : ……………………………………………………………………………
4. Situation professionnelle
 Salarié depuis :…………….. Quel type d’emploi : ……….………………………
 Demandeur d’emploi
 Apprentissage
 Formation professionnelle
 Sans emploi
Motif de la demande
Expliquez de façon précise votre motivation et les raisons pour lesquelles vous avez
besoin d’obtenir le permis de conduire.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Contrepartie (Action d’intérêt collectif)
Nom de la structure d’accueil, contenu de la contrepartie, calendrier…
…………………………………………………………………………………………...……………………………
…………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………...…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Informations complémentaires
Temps restant disponible pour la contrepartie et les leçons en auto-école et
informations jugées utiles au jury
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Docum ents à joindre obligatoirem ent
• Les photocopies des pièces suivantes :
 Avis d’imposition du candidat ou de ses parents
 Les 3 derniers justificatifs de toutes ressources (si le demandeur en perçoit)
 Copie carte d’identité
 Dernière quittance et/ou certificat d’hébergement (si la quittance n’est pas au nom du
demandeur)
• Une photo d’identité récente
Cadre réservé à l’administration
Date de dépôt du dossier : ………………………………………
Dépôt du dossier :
Mairie de Blagnac -Direction Jeunesse et Animations
Service Jeunesse - Maison des Jeunes 10, chemin de Bélisaire - 31700 Blagnac
Candidature individuelle (sans l’aide d’une structure)
 Oui
 Non
(encadrer la réponse appropriée)
Ou
Structure d’aide au montage du dossier
Nom : ……………………………………………………………………………………...……
Avis de la structure :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
Le demandeur*
Le représentant de la structure*
*Les signataires reconnaissent avoir pris connaissance de l’ensemble des obligations liées à
la candidature pour obtenir une « Bourse au Permis de conduire ».