Mutuelle du Personnel du Groupe RATP

CONTRATS INDIVIDUELS
INDIVIDUELS
CONTRATS
MPGR
BULLETIN D’ADHESION
D’ADHESION DU
DU
BULLETIN
MEMBRE PARTICIPANT
PARTICIPANT
MEMBRE
Mutuelle du Personnel du Groupe RATP
Mutuelle créée en 1895 – SIREN 775.671.969
Agrée par arrêté ministériel du 17/07/03 pour pratiquer,
En qualité de Mutuelle du Livre II du code de la Mutualité,
Les opérations relevant des branches 1,2 et 20 mentionnées à l’article
R 211-2
Siège social : 62, quai de la Rapée – 75012 PARIS
Ce bulletin doit être intégralement rempli(1) à chaque modification.
A réception, nous vous adresserons un certificat d’adhésion récapitulant
les garanties nouvellement souscrites.
1. COORDONNÉES DU MEMBRE PARTICIPANT
 Mme
 M.
Nom : ………………………..…………. Nom de jeune fille : ………………….…………. Prénom(s) : ……….……………….......
Date de naissance : …... / …... / ……..…….. Lieu de naissance : …………………..…………..……………………………………..
N° Adhérent Mutuelle(2) : …………………. Matricule(3)
: ………….………… N° SEC. SOC : ……………………….………………
Adresse : ……………………………………………..…………..………………………………………………………………………………………..
................................................ Code Postal : ……………….........Ville : ….…………..……………….…………………………..
Tél. domicile : ………………………… Tél. portable : …………………………. Courriel : …………………………….……….………….
Situation familiale :
 Célibataire
 Divorcé(e)
 Marié(e)
 Séparé(e) de corps
 PACS
 Vie maritale (concubinage)
 Veuf (veuve)
Profession : …………………………………………….…………………… Tél. professionnel : …………………………….…………………
2. GARANTIE DE BASE
L’adhésion à la Mutuelle comprend obligatoirement une Garantie de Base : Protection « PREMIÈRE » ou
Protection « PRIM ».
La Garantie de Base comprend une garantie santé, une garantie obsèques, une rente orphelin, une rente handicap,
une garantie assistance, en fonction de la protection choisie (cf. tableau des prestations du Guide « Contrats
individuels »).
L’âge limite d’adhésion à la protection « PRIM » est de 35 ans. La protection « PREMIÈRE » n’a pas d’âge limite
d’adhésion.
Toute personne ayant souscrit la protection « PRIM » peut opter à tout moment pour la protection « PREMIÈRE »
sans condition d’âge.
Pour souscrire à l’une des deux Garanties de Base, cochez la case correspondant à votre choix :
Je déclare avoir pris connaissance des prestations proposées par la MPGR dans le cadre de la protection
« PREMIÈRE » ou de la protection « PRIM », et décide d’y adhérer.
Protection choisie :
(1)
(2)
(3)
 « PREMIÈRE »  « PRIM » (une seule protection possible)
pour être valable, ce bulletin ne doit comporter ni rature, ni surcharge
pour les anciens adhérents
pour les anciens salariés RATP
PARAPHE DU MEMBRE PARTICIPANT :
1
3. GARANTIES OPTIONNELLES
Pour compléter la Garantie de Base choisie (protection « PREMIÈRE » ou « PRIM »), le membre participant a la
possibilité de souscrire à une des garanties optionnelles afin d’obtenir un remboursement majoré de
certaines prestations santé.
Garantie optionnelle
uniquement pour la protection choisie :
« PRIM »
Garantie optionnelle
uniquement pour la protection choisie :
« PREMIÈRE »
Je déclare avoir pris connaissance des prestations
proposées par la MPGR dans le cadre de l’option
« PRIM PROTHÈSE » de la protection « PRIM » et
décide d’adhérer à cette option en cochant la case
suivante :
Je déclare avoir pris connaissance des prestations
proposées par la MPGR dans le cadre des garanties
optionnelles de la protection « PREMIÈRE » et décide
d’adhérer à une des options en cochant la case de
l’option choisie (un seul choix possible) :
 « PRIM PROTHÈSE »
 « PREMIÈRE ACTIVE », niveau 1
 « PREMIÈRE PROTHÈSE », niveau 1
 « PREMIÈRE PLUS », niveau 2
 « PREMIÈRE OPTIMA », niveau 3
Cette adhésion est facultative, individuelle et a une
durée limitée de cinq ans.
Elle se renouvelle ensuite tacitement par période
mensuelle jusqu’à ce que le membre participant
manifeste par écrit sa volonté d’y mettre fin.
L'adhésion à l’une de ces options est facultative,
individuelle et a une durée limitée de cinq ans, sauf
quand l’adhérent passe d’une option de niveau
inférieur à une option de niveau supérieur. Le délai
de cinq ans court à compter de la date d’adhésion à
chaque nouvelle option. Elle se renouvelle ensuite
tacitement par période mensuelle jusqu’à ce que le
membre participant manifeste par écrit sa volonté d’y
mettre fin.
4. GARANTIE TEMPORAIRE DÉCÈS
Pour tout mutualiste adhérent à la Garantie de Base avant l’âge de 35 ans, est associée
automatiquement la Garantie Temporaire Décès, dont les prestations sont définies dans le Guide « Contrats
individuels ».
Pour tout mutualiste adhérent à la Garantie de Base au-delà de 35 ans, l’adhésion à la Garantie Temporaire
Décès est facultative et individuelle. L’âge limite d’adhésion est de 65 ans.
Pour souscrire à cette garantie, le membre participant de plus de 35 ans doit cocher la case suivante :
 Je déclare avoir pris connaissance des prestations proposées par la MPGR dans le cadre de la Garantie
Temporaire Décès et décide d’y adhérer.
Pour l’attribution du capital décès à ses bénéficiaires, le membre participant a le choix entre deux formules du
capital décès et peut désigner ses bénéficiaires.
Dans ce cas, le membre participant doit remplir un bulletin Garantie Temporaire Décès.
Dans le cas contraire, l’ensemble des clauses par défaut seront appliquées, telles que définies dans le
Guide « Contrats individuels ».
5. OPTION « INDEMNITÉS JOURNALIÈRES »
La garantie « Indemnités Journalières » permet au membre participant qui la souscrit de recevoir, dans les
conditions visées par le Guide « Contrats individuels », une indemnité forfaitaire en cas de maladie ou d’accident
du travail.
L’adhésion à l’option « IJ » est facultative et individuelle.
2
PARAPHE DU MEMBRE PARTICIPANT :
Pour souscrire à cette option, le membre participant doit cocher la case suivante et renseigner les
informations ci-après :

Je déclare avoir pris connaissance des prestations proposées par la MPGR dans le cadre de l’option
« Indemnités Journalières » et décide d’y adhérer.
Nom de l’employeur (obligatoire) : …………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….…………..
............................................... Code Postal : ………………......... Ville : ……………………………………………..
6. RÈGLEMENT DES COTISATIONS
Je suis informé(e) que le règlement de mes cotisations se fait par prélèvement bancaire.
Veuillez joindre un relevé d’identité bancaire.
A réception de votre relevé d’identité bancaire du compte à débiter pour prélever les cotisations, nous vous
adresserons un mandat SEPA que vous devrez nous retourner dûment signé dans les plus brefs délais, pour
nous permettre de réaliser vos prélèvements. Ce mandat matérialise votre autorisation de prélèvement.
Au moins 5 jours avant votre 1er prélèvement, nous vous enverrons votre certificat d’adhésion valant
pré notification.
7. SIGNATURE DU MEMBRE PARTICIPANT
Je suis informé(e) que l’adhésion à la Mutuelle emporte acceptation de ses statuts et règlements. Cette adhésion
comprend obligatoirement une garantie de base (protection « PREMIÈRE » ou « PRIM »).
Je reconnais avoir reçu un exemplaire des dispositions statutaires et un Guide « Contrats individuels » de la
Mutuelle, auxquels je m’engage à me conformer.
J’ai noté que je pourrai demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figurent
sur tout fichier à l’usage de la MPGR (Loi « Informatique et libertés » n°78-17 du 06/01/78).
Je suis avisé(e) que tout membre participant a la faculté de renoncer à la (ou les) garantie(s) souscrite(s), par
lettre recommandée avec demande d’accusé de réception, dans les 30 jours suivant le paiement de la première
cotisation.
La renonciation entraîne la restitution de l’intégralité des cotisations correspondantes versées dans les 30 jours, à
compter de la date de réception de la lettre recommandée par la Mutuelle.
Fait à ………………………………………………
Le …. / …. / …………..
Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » :
- chaque page du bulletin doit être paraphée -
Pour rendre effective votre affiliation, vous devez nous retourner le présent bulletin dûment rempli et accompagné de :
1.
La photocopie de votre attestation d’affiliation de droit à l’Assurance Maladie,
2.
Le relevé d’identité bancaire du compte à débiter pour le prélèvement des cotisations,
3.
La photocopie de votre pièce d’identité en cours de validité (carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour),
4.
Le cas échéant, un certificat nominatif attestant que la radiation de votre ancienne Mutuelle date de moins de 3 mois.
NB : Le Guide « Contrats individuels » fait référence à la version 2014.
3
millimprim – 09 77 54 74 70 – 8/2014