Décharge de diffusion image fomrulaire carte

- Autorisation du droit à l’image PARTICIPANT MAJEUR
Pour le PARTICIPANT MINEUR
Je soussigné(e)
Je soussigné(e)
NOM : ………………………………………………
NOM : ………………………………………………
PRÉNOM(S) : …………..….………………………..
PRÉNOM(S) : …………..….………………………..
ADRESSE : …………………………………………..
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ADRESSE : …………………………………………..
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NÉ(E) LE : ……………………………….…………..
A …………………….………………………..…..…
Responsable légal de mon fils, ma fille, mon pupille :
…..………………..….………………………..……
Autorise à titre gracieux et sans aucune rétribution pécuniaire le service Jeunesse à procéder à la prise
de vue de mon image / l’image de mon fils, ma fille, mon pupille, dans le cadre des actions que le service
Jeunesse met en place en direction des jeunes.
Ces photos et vidéos sont destinées à la présentation des actions auxquelles les jeunes prennent part
et à la valorisation de leur participation.
Aucune exploitation à des fins lucratives, publicitaires, commerciales de ces photos n’est ou ne sera
faite sans mon accord écrit.
J’accepte en toute connaissance de cause les points énumérés ci-avant et renonce à tout recours
à l’égard du service Jeunesse dans le cadre de cette autorisation explicite.
PARTICIPANT MAJEUR
Pour le PARTICIPANT MINEUR
Le Responsable légal
Je certifie être majeur(e) et totalement libre de
mes actes, agissements, faits et gestes.
Fait pour valoir ce que de droit en deux
exemplaires, à MARTIGUES le ………..…….. 2015
Fait pour valoir ce que de droit en deux
exemplaires, à MARTIGUES le …..................2015
Signature
(mention manuscrite Bon pour acceptation et accord)
Signature
(mention manuscrite Bon pour acceptation et accord)
Service Jeunesse – Bâtiment de la Maison de la Justice et du Droit – Allée Edgar Degas, Paradis Saint-Roch, 13500 MARTIGUES