Fiche d`inscription demo Drag

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Demo Championnat de France Dragster
Course du 4 et 5 Juin 2016
Cette fiche est à remplir par le participant, et à retourner à l’adresse indiquée après être dûment
complétée avec une photocopie de la carte d’identité ainsi que le paiement de l’inscription. Un
participant ayant plusieurs machines doit remplir une fiche d’inscription pour chaque machine.
Nom du pilote: ____________________________ Prénom du pilote: _____________________
Nom chrono (si différent de celui au-dessus) :________________________________________
Numéro de téléphone du pilote : __________________________________________________
Numéro de téléphone d’un proche (en cas d’accident) : ________________________________
E-mail : _______________________________________________________________________
Date de naissance : ____/____/____
Catégorie : cocher votre catégorie
o DEMO SCOOTER/MECABOITE
o DEMO MOTO
FICHE DE DECHARGE ET DE
RESPONSABILITE DU PILOTE
Je soussigné, M_____________________________________________
Domicilié à _______________________________________________
Code postal et Ville _________________________________________
Dégage l’organisation Drag Racing Team de toute responsabilité en cas d’incident pouvant m’arriver ou
que j’aurai provoqué sur cette manifestation.
Je m’engage à lire et respecter le règlement ci-joint, ainsi que les membres de l’Organisation présents sur
place pour le Week-end et les décisions qu'ils pourraient prendre.
L’organisateur se réserve le droit à tout moment de m’exclure pour non respect du
Règlement ou pour un comportement dangereux sur la piste.
MINEURS
Remplir une autorisation parentale
Tarifs :
35€ par pilote et par machine.
10€ par accompagnateur.
Veuillez envoyer votre inscription à l’adresse suivante :
48 avenue de la dame blanche
33320 LE TAILLAN-MEDOC
Fait à ______________________________,
Le ____/____/________
Signature du participant (et du responsable légal si il y a lieu)
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Date et Signature du participant :
Signature du représentant légal si mineur :