ONG Écho de la Jeunesse-CANADA

ONG Écho de la Jeunesse-CANADA
08BP: 80920 Lomé-Togo
Téléphone: (+228) 91 99 20 83 / 98 93 75 74
Courriel: [email protected] Site: www.echojeunesse.org
N° d’enregistrement : 615/PR/MPDAT/2011
Décharge de responsabilité
Je, soussigné, à titre de participant majeur ou représentant majeur d’un
participant mineur, certifie par la présente, que je dégage l’ONG Echo de la
Jeunesse de toute responsabilité découlant de ma participation (ou de celle de la
personne mineure que je représente) à un stage ou une mission de coopération
internationale au Togo.
Je considère que l’ONG Echo de la Jeunesse, dans l’organisation de la dite
mission, agit au meilleur de sa connaissance pour faciliter la participation au
projet et ne peut être tenu responsable des faits et gestes d’un participant qui va
à l’encontre des règlements de la mission et de tout incident fâcheux imprévisible
pouvant survenir durant le séjour de solidarité.
Participant majeur :
_______________________________
(noms en caractères d’imprimerie)
_______________________________
SIGNATURE
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ou représentant du participant mineur (parent ou tuteur légal):
_______________________________
(noms en caractères d’imprimerie)
________________________________
SIGNATURE
__________________________________________
(nom du participant mineur)
Signé à _______________________ le _________________________ 20 _____
Compte bancaire N° 7170141408742901 ECOBANK