vzw Belpork asbl

vzw Belpork asbl
Koning Albert II-laan 35, bus 54 –
Avenue Roi Albert II 35, boîte 54
1030 Brussel – Bruxelles
Tel. 02/552 81 44 – Fax 02/552 81 30
Formulaire d’enregistrement points de vente
Enregistrement
Le soussigné, ........................................................................................(nom du participant),
Adresse: ...................................................................................................................................
Tél: ...........................................................................................................................................
Fax : .........................................................................................................................................
E-mail (si disponible) : ..............................................................................................................
Fourniture de viande Certus: (cocher ce qui est d’application)
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Le point de vente est approvisionné à 100% par 1 centrale (point de
distribution).
Le point de vente est approvisionné par différents canaux.
Les données obtenues sont traitées en stricte confidentialité. Le participant déclare son
accord avec la mise à disposition des informations enregistrées aux organses de contrôle
désignés (Belac) ou de tiers (tels que, entre autres, l’AFSCA, la justice, …) si la loi l’exige.
Dans ce dernier cas, le participant en sera informé.
Pour accord,
Nom du participant: …………………………………………………………. (mention obligatoire)
(signature):
Date: ……………….( mention obligatoire)