Fiche de renseignements pour le voyage au Maroc 2014

Fiche de renseignements pour le voyage au Maroc 2014
(indiquer les noms propres en majuscules, s.v.p.)
Elève
Nom : ……………………………………
Prénom : ……………………………….
Classe : ………….
Lieu de naissance : ………………………..
Date de naissance : ....…………………….
Nationalité : …………………………………
Adresse complète en Belgique :
rue / n° ………………………………………………….…………………………
code / loc.………………………………………………….…………………………
Personne(s) responsable(s)
Nom(s) et prénom(s) : 1 ………………………………………………….
2 ………………………………………………….
Numéros de téléphone à appeler en cas de problème :
privé : ………………………………
GSM : ………………………………..
lieu de travail: ……………………………… autre :
………………………………..
Remarque(s) que vous jugez utile de porter à la connaissance des organisateurs :
………………………………………………….……………………………………
………………………………………………….………………………………………
………………………………………………….………………………………………
Assurance (veuillez cocher obligatoirement une des deux cases)
Je possède déjà une assurance « assistance » pour mon enfant, dont voici les
coordonnées. Je ne paie donc que 825 € pour le voyage.
Nom de la compagnie d’assurance :……………………………………
N° du contrat :………………………………………
Nom du bénéficiaire principal :………………………………………
N° de tél. de la compagnie en cas d’urgence (24h/24) :…………………………………
proposée par l’agence. Je paie donc
852€ pour le voyage.
AUTORISATION DE PRISE DE DÉCISION MÉDICALE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………….
Domicilié(e) ……………………………………………………………………………
……………..……………………………………………………………………………
autorise les organisateurs du voyage scolaire de l’A.R. Jean Absil au Maroc
du 27 avril au 4 mai 2014 à prendre les mesures médicales urgentes en cas
d’accident ou de maladie qui surviendrait à mon fils/ma fille
…………………………………………………………… élève de 6e ABCDEFG.
Date et signature
………………………………………………….
Renseignements supplémentaires
Groupe sanguin……………………………………………………………………
Date du dernier rappel tétanos…………………………………………………
Allergies à certains médicaments…………………………………………….
Allergies alimentaires ………………………………………………………………
AUTORISATION PARENTALE pour mineur d’âge
Je soussigné(e)……………………………………………………………………
domicilié(e) à (commune)…………………………………………………………
(rue et n°)…………………………………………………………………………….
déclare autoriser mon fils/ ma fille (nom, prénom)……………………… ……..
né(e) le……………………………………………….à……………………………….
à se rendre à l’étranger (Maroc) du dimanche 27 avril 2014 au dimanche 4
mai 2014 pour participer au voyage scolaire organisé par l’Athénée Royal
Jean Absil, avenue Hansen Soulie 27, 1040 Etterbeek.
Fait à ……………………..,
le………………………………………………………………………
Signature(s)
Cachet et légalisation de la commune :