adhésion 2016-2017

Bulletin d’adhésion 2016/2017
 Centre Social La Maison Nouvelle - 9, rue du Haut Vinage - 59290 WASQUEHAL 
: 03.20.89.70.80 -  : 03.20.89.86.19 - Email : [email protected] - Site : www.lamaisonnouvelle.fr
Famille : ___________________________________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________
Code Postal : _______________________ Ville : ________________________________ Quartier : ________________
Tél fixe maison : ____________________________________________________________________________________
N° CAF : ____________________________________________ Quotient familial : ______________________________
Situation familiale : Célibataire 
Vie maritale 
Séparé(e) 
MONSIEUR
Divorcé(e) 
Veuf (ve) 
MADAME
Nom & Prénom
Date de naissance
Adresse mail
Tél portable
Tél professionnel
Situation actuelle
Catégorie
Socioprofessionnelle
Salarié ou activité indépendante
Salarié ou activité indépendant 
Retraité  Demandeur d’emploi  Inactif 
Retraité  Demandeur d’emploi  Inactif 
Ouvrier  Employé  Artisan / Commerçant
 Agent de maitrise / cadre
 Profession libérale
Ouvrier  Employé  Artisan / Commerçant
 Agent de maitrise / cadre
 Profession libérale
Percevez-vous ?
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
Enfant 5
Enfant 6
Nom
Prénom
Date de naissance
Je certifie que les données sont exactes, et m’engage à en demander la rectification en cas de modification.
En adhérant à La Maison Nouvelle, j’autorise l’association à utiliser les images des membres de la famille figurant sur la
présente feuille d’adhésion et donne mon accord pour toute publication visant à promouvoir l’association.
(Conformément à la loi Informatique et Libertés vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent)
Date :
Signature : (lu et approuvé en écriture manuscrite)
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Montant de l’adhésion : _________€ réglé par : ___________
Adhésion familiale : Wasquehalien 10 € / non Wasquehalien : 12 € / Adhésion individuelle : 18/25 ans ou Seniors (65ans et +) : Wasquehalien 5 €/ non Wasquehalien : 6 €
Nom du Salarié : ________________________________________
Date de l’adhésion : ________________________________
Activité(s) de(s) adhérent(s) : ________________________________________________________________________________