Passeport médical - AP-HM

Dr GULESSIAN MARYSE
Médecin Généraliste AGREE
13 /17966
RPPS : 10003412888
INSTITUT REGIONAL DE FORMATIONS SPECIALISEES EN SANTE
HOUPHOUET BOIGNY
SERVICE MEDICAL DES ELEVES ET ETUDIANTS
416, chemin de la Madrague Ville
13015 MARSEILLE
A l’attention du futur étudiant : dossier à fournir le jour de la rentrée
scolaire. Vérifiez dès à présent si vous êtes à jour de vos vaccinations.
A)
Pour votre inscription, vous devez fournir :
1. Le PASSEPORT MEDICAL entièrement complété.
(Lors de votre rendez-vous avec le médecin de votre choix, munissez-vous de tous les
documents utiles et nécessaires de façon à ce que ce dernier puisse remplir en intégralité le
document.)
2. Le compte rendu d’une radiographie du thorax de moins de trois mois.
3. Une IDR de moins de trois mois ; la lecture de ce test doit être faite en millimètre.
4. Une copie de votre carnet de vaccination.
5. Le certificat d’un médecin agrée précisant l’absence de contre-indication, physique et
psychique à l’exercice de la profession d’infirmier(e).
Les éléments 1, 2, 3 et 4 doivent être regroupés dans une enveloppe sur laquelle figurera
« dossier médical »; le secrétariat de votre école la transmettra directement au service médical
des écoles.
B)
Le document suivant, nommé « PASSEPORT MEDICAL » doit être :
•
Entièrement complété :
o Par vous-même pour ce qui concerne la 1ère page,
o par le médecin de votre choix pour ce qui concerne la 2ème page.
•
La signature ainsi que le cachet de ce dernier doivent impérativement y figurer.
•
Concernant le BCG, la présence d’une cicatrice vaccinale peut faire foi. Votre médecin, en
précisera alors, son siège.
•
Concernant l’hépatite B : le taux d’anticorps anti HBS doit être inscrit avec la date du
prélèvement biologique. (L’Algorithme concernant l’immunisation contre l’Hépatite B figure
à la fin du dit document.)
Les documents partiellement remplis ne seront pas retenus ; vous serez alors, dans
l’obligation de faire de nouvelles démarches dans le but de compléter votre dossier.
Tout retard dans la constitution complète de votre dossier médical, peut nuire au bon déroulement
de votre formation, en invalidant la possibilité d’aller en stage.
Direction des Ecoles et des Instituts de Formation
Direction des Ressources Humaines
IFSI NORD
UF : 7217
INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS APHM HOPITAL NORD
34 BD PIERRE DRAMARD
13015 MARSEILLE CEDEX 20
A C C U E I L I F S I : 04 91 96 80 85
Passeport Médical
De l’élève Infirmier
Promotion 2017-2020
NOM naissance : ..............................................................................................
Coller photo
RECENTE
NOM épouse : ...................................................................................................
Prénom : .............................................................................................................
Sexe :
Féminin
Masculin
Date de Naissance : /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/
Lieu de Naissance : ..........................................................................................
Nationalité : ........................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................................................
Code Postal : /___/___/___/___/___/
Ville : ............................................................................................................................................................................................
Domicile : /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/
Portable : /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/
Email : …………………………………………………………..@...............................................................................
NOM Personne à prévenir en cas d’urgence : ..........................................................................................................
Lien de parenté ou autre : .................................................................................................................................................
Domicile : /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/
Portable : /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/
ATTESTATION MEDICALE ETABLIE PAR LE MEDECIN TRAITANT, à produire
Pour le jour de la rentrée administrative
Pour l’accès aux stages hospitaliers
Je, soussigné (e), Docteur………………………………………….........................................…………………
Certifie que : Mme, Melle, M…………………………………………………………....…………..
Né(e) le ………………………………………………... à …………………………………………………
Élève inscrit (e) à l’Institut de Formation en Soins Infirmiers.
A ÉTÉ VACCINÉ(E) :
contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (article 3 arrêté du 2 août 2013)
Dernier Rappel effectué
Nom du vaccin
N° lot
Date 1
Contre l’Hépatite B2 selon les conditions définies infra, il/elle est considéré(e) comme (rayer les
mentions inutiles) :
Nom du Vaccin
Date
N° de lot
INJ. 1
INJ. 2
INJ. 3
INJ. 4
INJ. 5
INJ. 6
•
immunisé(e) contre l’hépatite B 3:
oui
non
Taux d’AC ANTI HBS : …………………………………… ; prélèvement du :…………………………….
•
non répondeur (se) à la vaccination 3 :
oui
non
Par le BCG4 :
Vaccin intradermique ou MONOVAX®
Date 1 (dernier vaccin)
N° lot
IDR à la tuberculine
Date 1
Résultat (en mm)
IDR de moins de 3 mois à la date d’entrée en formation prévue le 4 septembre 2017
A…………………….………………………………
Signature et cachet du médecin
le………………………………........…………............
1
Inscrire la date de la vaccination = Champ obligatoire
Confère algorithme pour le contrôle de l’immunisation page 3
3
Rayer la mention inutile
4
Confère conduite à tenir pour l’interprétation du résultat de l’IDR page 3
2
Sources réglementaires :
•
Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’Aide-Soignant (art
13)
• Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux
(art 44)
• Arrêté du 6 mars 2007 relatif à la liste des étudiants et élèves des professions médicales pharmaceutiques
et des autres professions de santé (application art L311-4 CSP)
• Article L3111-4 du Code de la santé publique, modifié par l’Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010,
• Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L. 3111-4
du code de la santé publique
• Instruction n°DGS/RI1/RI2/2014/21 du 21 janvier 2014
Algorithme pour le contrôle de l’immunisation contre l’hépatite B des personnes mentionnées
à l’article L.3111-4 et dont les conditions sont fixées par l’arrêté du 2 août 2013
Attestation d’un résultat, même ancien, montrant des Ac anti-HBs > 100 UI/l
OUI
NON
Dosage Ac anti-HBc et anti-HBs
Ac anti-HBc non détectés
Ac anti-HBc détectés
Ac anti-HBs
> 100 UI/l
Ac anti-HBs
≤ 100 UI/l
Vaccination menée à terme et documentée
NON
OUI
Ac
anti-HBs
Ac anti-HBs
≥ 10 UI/l
< 10 UI/l
< 10 UI/l
Dosage Ag HBs et ADN VHB
≥ 10 UI/l et ≤ 100 UI/l
Compléter le schéma vaccinal
Effectuer des
injections
supplémentaires
(sans dépasser un
total de 6 doses) *
Ac anti-HBs
≥ 10 UI/l
et
Ag HBs Θ
et
ADN VHB
Θ
Ac anti-HBs
< 10 UI/l
et
Ag HBs Θ
et
ADN VHB
Θ
Vérifier Ac anti-HBs
< 10 UI/l
Ag HBs
+
ou
ADN VHB
+
≥ 10 UI/l
Ac anti-HBs
≥ 10 UI/l
Immunisé
< 10 UI/l
Non répondeur
* Sauf cas particulier voir 4° de l’annexe 2 de l’arrêté
Immunisé
Avis
spécialisé
pour
déterminer
le statut
Avis
spécialisé
pour prise
en charge
et suivi
Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l’hépatite B
Guide de la conduite à tenir:
Si Anticorps Anti HBc détecté avec
o Anticorps anti HBs < 10 UI/l
o Antigènes HBs – et AND VHB –
Ou si
o Antigènes HBs + et AND VHB +
Dans ces 2 situations un avis spécialisé est à demander :
pour déterminer le statut immunitaire de l’élève
pour établir un certificat médical d’aptitude à la fonction et au poste
pour prise en charge et suivi si besoin.
Conduite à tenir pour l’interprétation du résultat de l’IDR
Si IDR ≥ 5 mm
Si les résultats antérieurs sont identiques :
o ne rien faire
Si résultats antérieurs inférieurs :
o dosage du Quantiféron
o Si Quantiféron positif avis pneumologique avec remise d’un certificat de non contagion
Direction des Ecoles et des Instituts de Formation
Direction des Ressources Humaines
IFSI NORD
UF : 7217
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE5 ETABLI PAR UN MEDECIN AGREE
A produire :
Pour le jour de la rentrée administrative de l’institut (IFSI, IFIP, IFAS, IFAP)
Je, soussigné (e), Docteur…………………………………………..........., médecin généraliste
agréé certifie que :
□ Mme, □ Melle, □ M……………………………………………………………………….
Né(e) le ……………………………………………….. à …………………………………
Ne présente aucune contre-indication physique et psychologique :
A l’exercice de la profession de ……………………………………………………………….
Au suivi de la formation de Cadre de santé
Pour faire valoir ce que de droit,
A………………………
le……………………….
Signature et cachet du médecin généraliste agréé
5
Article L3111-4 du Code de la santé publique, modifié par l’Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010,
Arrêté du 6 mars 2007relatif à la liste des étudiants et élèves des professions médicales pharmaceutiques et des autres professions de santé (application
art L311-4 CSP)
Arrêté du 12 décembre 1990 relatif à la scolarité, au diplôme d'Etat de puéricultrice et au fonctionnement des écoles (art9bis)
Arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé (art 6)
Arrêté du 22 octobre 2001 relatif à la formation conduisant au diplôme d’état Infirmier de Bloc Opératoire (art 11)
Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’aide-soignant (art13)
Arrêté du 16 janvier 2006 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture (art 13)
Arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l'auxiliaire ambulancier et au diplôme d'ambulancier (art 6)
Arrêté du 2 août 2006 relatif à la formation de préparateur en pharmacie
Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (art 44)
Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’état infirmier
Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’État d’infirmier anesthésiste (art 10)