prevention de la transmission mere- enfant du vhb

PREVENTION DE LA
TRANSMISSION MEREENFANT DU VHB
Anne BOURRIER
DES
Vendredi 13 Février 2009
INTRODUCTION
  Chez la femme enceinte, l'infection par le virus de
l'hépatite B (VHB) est dominée par le risque de
transmission mère-enfant ou transmission verticale
  Les enfants contaminés par le VHB à la naissance
restent dans 80 à 90 % des cas des porteurs
chroniques du VHB
  Compte tenu de l'efficacité et de la bonne tolérance
du vaccin contre le virus de l’hépatite B (VHB), la
prévention vaccinale est largement recommandée
MODE DE TRANSMISSION
  La transmission mère-enfant est la principale cause
de portage chronique dans les pays à forte prévalence
  Transmission in utero du VHB:
•  Rare en France
•  Plus fréquente en Chine
  L’allaitement maternel ne semble pas intervenir dans
le risque de transmission verticale du VHB
Beasley et Al; lancet 1975
Hill et Al; Obstet Gynecol 2002
DEPISTAGE PORTAGE VHB
  En France, le dépistage sérique de l'AgHBs est
obligatoire au 6ème mois de grossesse depuis 1992
•  Chez toutes les femmes enceintes
•  Même après vaccin contre le VHB
  La positivité de l'AgHBs lors d'un test de dépistage
doit être confirmée sur un deuxième prélèvement
DEPISTAGE PORTAGE VHB
  Cette obligation est aujourd’hui mal respectée
(enquête dans le Limousin en 1999)
•  Demande précise (Ag HBs) : 40 %
•  Demande imprécise : 52 %
•  Résultats erronés : 8 %
⇒ La dépistage n’est pas fait dans 15 % des cas
Denis et Al; BEH 2003
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE
  Plusieurs médicaments sont autorisés pour le
traitement de l'hépatite chronique virale B :
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Les interférons
La lamivudine (analogues nucléos(t)idiques)
L'adéfovir (analogues nucléos(t)idiques)
L'entécavir (analogues nucléos(t)idiques)
Le ténofovir (plus récemment)
La telbivudine (plus récemment)
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE
  Aux Etats-Unis, ces médicaments antiviraux font
habituellement partie de la catégorie C de la
classification de risque pour la grossesse établie par
la « Food and Drug Administration » (FDA)
  Seul le ténofovir est classé en catégorie B
par le FDA et peut être donné si le bénéfice
attendu est supérieur au risque éventuel
  En France, selon les résumés des caractéristiques du
produit (RCP), ces médicaments sont contre-indiqués
(pour l'interféron), ou déconseillés (pour les
analogues) durant la grossesse
PREVENTION IFM
  La question de la poursuite ou de l'arrêt du
traitement se pose lorsque la femme souhaite
débuter une grossesse, ou lorsqu'elle débute une
grossesse sous traitement
•  La décision se fait au cas par cas
•  En fonction des données de pharmacovigilance disponibles
et des résistances éventuelles
•  Le remplacement du traitement en cours par la lamivudine
pendant la grossesse peut être envisagé
Hoofnagle et Al; Hepatology 2007
PREVENTION IFM
  Faut il débuter le traitement chez une mère Ag HbS?
•  Le principal objectif du traitement de l'hépatite
chronique B est actuellement d'obtenir une réponse
virologique rapide, et de limiter le risque de survenue
de résistances
•  L’objectif à long terme est de diminuer la fibrose
hépatique et ses complications, en particulier la
cirrhose et le carcinome hépatocellulaire
* Durant la grossesse, compte tenu de l'histoire naturelle de cette
infection, il est rarement nécessaire de débuter un traitement antiviral
* Lamivudine en cas de charge virale élevée en fin de grossesse
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE
  La lamivudine chez la femme enceinte atteinte du VIH
•  Plus de 4000 femmes
•  Pas d'augmentation de la fréquence des malformations fœtales par
rapport à la population générale
  La lamivudine chez la femme enceinte atteinte
d'hépatite B chronique et ayant commencé le
traitement avant le début de la grossesse
• 
• 
• 
• 
• 
• 
38 femmes (non randomisé)
Pas de complications durant la grossesse
Pas d'enfant contaminé par le VHB à la naissance
L’ADN VHB est devenu négatif dans 92 % des cas
Résistance à la lamivudine dans 11 % des cas
Pas de troubles du développement
Su et Al; World J gastroenterol 2004
CAT NOUVEAU NE
  Immunoglobulines
•  Il est recommandé de faire l'injection de
gammaglobulines anti-HBs avant la 12ème heure de vie
•  Injection en intramusculaire dans la partie antérolatérale de la cuisse
•  Site différent de la 1e injection de vaccin.
•  Anti HbS dès la naissance ne diminue pas la réponse
à la vaccination
•  La dose de gammaglobulines varie selon les études
(environ 30 UI/kg soit 100 UI ou 200 UI)
CAT NOUVEAU NE
  Vaccin
•  Un schéma à 3 injections est actuellement recommandé
•  Première injection dès la naissance
•  Deuxième injection à l'âge de 1 mois
•  Troisième injection entre 6 et 12 mois
•  Les enfants pesant moins de 2000 grammes à la
naissance doivent recevoir une dose supplémentaire de
vaccin à l'âge de 2 mois
Guide des vaccinations
Calendrier vaccinal 2007
CAT NOUVEAU NE
Efficacité de la sérovaccinations- Mères AgHBs + (méta-analyse)
Lee et al. BMJ 2006
Mère AgHBs + et multiplication virale
Contamination infantile
Aucune prévention
90 %
Ig (3 doses)
23 %
Vaccin (3 doses)
20 %
Ig (1 dose) + vaccin (3 doses)
14 %
Transmission materno-infantile du VHB:
influence de la séro vaccination chez la mère
  Facteurs explicatifs :
• 
• 
• 
• 
• 
Importance de la réplication virale
Dose et délai d ’administration des IG Anti HbS
Infection intra-utérine (fréquence ++ en Asie ?)
Accouchement difficile (durée de rupture des membranes)
L’allaitement n’est pas un facteur de risque de transmission
Transmission materno-infantile du VHB:
influence de la charge virale chez la mère
313 mères Ag HBS+ (213 ADN VHB+ (115 ADN VHB < 5 log, 29 ADN VHB 5-8
log, 69 ADN VHB > 8 log) - 91 AgHBe+)
138 enfants testés (61 avec mères AgHBe+ ; 47 avec mères ADN-VHB > 8 log)
Sérocovaccination des enfants - 100 UI Ig HBs + vaccins à M0, M2, M4, M6
4 enfants AgHBs+ (tous de mère avec ADN VHB > 8 log)
3/4 sérovaccination complète - 1/4 vaccination seule (+ mutation D144E)
AASLD 2008 – Wiseman E, Australie, Abstract 827 actualisé
Prévention de la transmission materno-fœtale
du VHB par la lamivudine
Étude randomisée contrôlée en double aveugle :
150 femmes enceintes Ag HBs+, ADN-VHB > 1 x 109 eq/ml
Pré-partum
Lamivudine +
Vaccin +
IgHBs
Placebo +
Vaccin +
IgHBs
Sortie essai
13 %
31 %
Césarienne
54 %
57 %
Enfants
AgHBs +
ADN-VHB +
S 52
18 %
20 %
S 52
39 %*
46 %*
LAM/Placebo
Mères
Dépistage
J0
S28
Accoucht
S32
S40
Post-partum
LAM/Plac.
Mères
J0
Enfants
Sogni
Vaccin
+ HBIg
S4
S24
Vaccin
S52
Vaccin
Xu et al. AASLD 2004
Transmission mère-enfant du VHB
malgré séro-vaccination
Prévention :
  Traitement par Ig anti HBs pendant la grossesse :
résultats variés
•  N = 117 : 400 IU HBIg/4 semaines de la 28è semaine à
l’accouchement
•  N = 133 : aucun traitement pendant la grossesse
•  Tous les BB séro-vaccinés à la naissance
•  Taux d’Ac anti-HBc + (transmission in utero) : 1,7 % vs 1,5
% NS; anti-HBs : 0 %
•  Taux d’infection à 1 an : 11.2 vs 12.8 % (p = 0.67)
Yuan et al. J Viral Hepatitis 2006
Transmission materno-infantile du VHB:
influence du niveau d’ADN VHB chez la mère
Taux de transmission périnatale
Copies/ml
J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
Femme enceinte : dépistage AgHBs au 3° trimestre
Nouveau-né : Séro-vaccination à débuter dès la salle de travail
Vérifier l’efficacité de la vaccination chez l’enfant
A qui le faire ?
Tout enfant né de mère AgHBs +
Quel schéma ?
Ig anti-HBs (100 UI) à J0
Vaccin anti-VHB (enfant) à J0, M1 et M6
Quelle efficacité ?
< 100 %
Vérification Ac anti-HBs chez l’enfant (> 10 mUI/ml)
Sogni
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Quand proposer un schéma renforcé ?
Tout enfant né de mère AgHBs + ou avec DNA VHB +
Quelles modalités du schéma renforcé ?
Discussion multidisciplinaire
Ig anti-HBs (200 UI) à J0
Vaccin anti-VHB (enfant) à J0, M1 et M6
Ig anti-HBs (200 UI) à M1
Analogues en fin de grossesse (ADN-VHB > 8 log) ?
Sogni
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