Stages Carnaval 2017 – Bulletin d`inscription

Stages Carnaval 2017 – Bulletin d’inscription
Merci de compléter ce formulaire (en lettres capitales) et de l’envoyer :
- Par mail : [email protected]
- Par courrier : Préhistomuseum de Flémalle, Rue de la Grotte 128, 4400 Flémalle
CHOIX DE STAGE
Nom du stage :
Du 23/2/2017
au 03/03/2017
COORDONNEES DE L’ENFANT
Nom et Prénom :
Adresse :
Code postal et localité :
Tel :
Date de naissance :
DONNEES MEDICALES
Nom et téléphone du médecin traitant :
Indications médicales particulières (médicaments, allergies, etc) :
L’enfant est vacciné contre le tétanos : oui/non*
Veuillez joindre une vignette de mutuelle de l’enfant à ce bulletin d’inscription.
COORDONNEES RESPONSABLES
Nom, prénom, lien de parenté, téléphone, GSM
Personne(s) habilitée(s) à amener et à reprendre l’enfant (signatures obligatoires chaque jour, matin et soir)
REDUCTIONS ET INFORMATIONS DE PAIEMENT
- Je suis le 2e / 3e / 4e enfant inscrit de la famille ; je profite donc de 10€ de réduction.
Je voudrais recevoir la facture et les informations complémentaires par : email/courrier*
Email :
N° de compte bancaire (pour un remboursement éventuel) :
BE………………………………………………………………
Attention, le paiement pour un stage doit se faire dans les 15 jours après la réception de la facture et en tout cas avant
le début du stage, par virement bancaire, en utilisant la communication structurée mentionnée sur la facture.
SIGNATURE
Je, soussigné, père, mère, tuteur de l’enfant autorise les responsables du Préhistomuseum à prendre toutes les
mesures d’urgence en cas d’accident survenu à mon enfant.
Date et signature :
*biffer la mention inutile