la complémentaire 2 roues ica liberté bulletin de

LA COMPLÉMENTAIRE 2 ROUES I.C.A LIBERTÉ BULLETIN DE SOUSCRIPTION
OUI JE RENOUVELLE
ma Complémentaire 2 Roues I.C.A, avec la formule I.C.A LIBERTÉ au prix de 59 euros
À retourner sous 8 jours avec votre règlement
dans l’enveloppe T jointe déjà affranchie
Garanties ouvertes aux véhicules dont la cylindrée
est égale ou supérieure à 125 cm3
MES COORDONNÉES
M
Mme
Mlle
N° Contrat
Nom :
1
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Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
fixe
portable
Pour la gestion du contrat, un numéro de téléphone est obligatoire.
E-mail :
JE CHOISIS MON MODE DE PAIEMENT
Par carte bancaire
Titulaire :
N° :
Veuillez noter ci-dessus les 3 derniers chiffres
inscrits au dos de votre carte bancaire.
Date d’expiration :
Date et signature :
ICADOC0008_11_2014_V3
2
Par chèque libellé à l’ordre d’IDENTICAR, à joindre à ce bulletin
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