INFECTIONS GENITALES CHEZ L`HOMME

INFECTIONS GENITALES CHEZ L’HOMME
P. MASSIP – Janvier 2002
1 L’ORCHI-EPIDIDYMITE
L’infection des testicules et/ou de l’épididyme se rencontre à l’occasion d’une maladie sexuellement
transmissible ou plus volontiers d’une infection du carrefour urétro-prostatique chez le sujet plus âgé.
1.1.
Physiopathologie
L’infection urinaire ou urétrale migre vers les organes génitaux.
Plus rarement, il s’agit d’une localisation septique au décours d’une bactériémie.
1.2.
Manifestations cliniques
Elles sont dominées par 2 symptômes :
-
la douleur inguino-testiculaire, lancinante, pulsatile,
le syndrome infectieux variable dans son début (pseudo palustre) ou dans son évolution.
Des signes urinaires ou des signes d’urétrite peuvent être associés.
L’examen retrouve des signes d’inflammation situés au niveau de l’épididyme : nodule isolé ou atteinte de la
totalité de celui-ci.
L’atteinte épididymaire peut gagner le testicule et être responsable d’un tableau d’orchi-épididymite. La douleur
est alors très intense ; la bourse est oedématiée, rouge, douloureuse. Il est impossible de distinguer l’épididyme
du testicule.
La recherche d’une prostatite est systématique par le toucher rectal en particulier.
1.3.
•
•
•
•
Diagnostic différentiel
torsion du testicule : absence de fièvre, examen échodoppler au moindre doute,
orchite ourlienne, rare,
cancer du testicule
localisation d’une maladie générale, type périartérite noueuse, maladie de Behcet.
1.4.
•
•
•
Examens complémentaires
Biologie :
- Syndrome inflammatoire + polynucléose
Hémocultures : le plus souvent négatives
Prélèvements uro-génitaux :
- ECBU 1er jet
- ECBU 2ème jet
- Frottis urétral, prélèvement de pus urétral
- Recherche de BK dans les formes subaiguës ou chroniques, sérologie de la brucellose : localisation
secondaire, sérologie Chlamydia dans l’hypothèse d’une pathologie sexuellement transmissible.
1.5.
Enquête étiologique
L’étiologie sera précisée par l’interrogatoire :
- notion d’exposition sexuelle,
- manœuvre urétrale,
- sondage.
Les étiologies se répartissement en deux groupes principaux :
-
d’une part, les orchi-épididymites liées à une maladie sexuellement transmissible :
gonocoque surtout, éventuellement Chlamydia.
Dans ce contexte, il existe une urétrite ± une prostatite.
L’atteinte orchi-épididymaire par du Candida, du Trichomonas, voire du Mycoplasme, est rare ou
discutable.
Il s’agit plutôt d’une pathologie du sujet jeune.
-
D’autre part, les infections urinaires et prostatiques en rapport avec un uropathogène type
Escherichia coli, voire Pseudomonas ou Entérocoque lors de manœuvres ou de pathologies iatrogènes.
Ceci se rencontre lors de la pathologie du carrefour urétro-prostatique (sténose, adénome), prostatite postendoscopique.
1.6.
Traitement, évolution
Selon l’étiologie :
- Ceftriaxone 500 puis Doxycycline 200 mg par jour, dans l’hypothèse d’une maladie sexuellement
transmissible.
- Ou Oflocet 200 mg 2 fois par jour pendant 10 jours.
- Le Cotrimoxazole, Bactrim peut être utilisé si une prostatite est associée, si le germe est sensible. Dans
l’hypothèse d’une prostatite, un traitement long de 4 à 6 semaines, voire 12 semaines, peut être justifié.
- Outre le traitement antibiotique, un repos de l’organe, avec repos au lit, suspensoir et anti-inflammatoires
non stéroïdiens sont souvent indispensables.
La guérison est le plus souvent obtenue, parfois au prix d’un petit nodule résiduel.
Les complications sont rares : abcédation testiculaire, sur un terrain débilité (diabète, retard diagnostique). Une
récidive est possible si le traitement a été insuffisant.
Les séquelles sont représentées par :
- un obstacle canalaire, responsable d’une azoospermie,
- exceptionnellement, une nécrose testiculaire.
2 PROSTATITES
Infection d’une prostate normale ou adénomateuse. La symptomatologie est parfois trompeuse ; les
manifestations sont aiguës ou chroniques.
2.1
Physiopathologie
Essentiellement infection urétrale et urinaire avec reflux des bactéries dans les canaux prostatiques.
Plus rarement hématogène ou iatrogène : cathétérisme ou biopsie.
Diabète, immunodépression sont des facteurs favorisants.
2.2
-
Manifestations cliniques
Fièvre pseudo palustre : « pseudo-pyélonéphrite »,
Pollakiurie, dysurie, brûlures, voire rétention d’urine
Douleurs pelviennes mal définies associées à des troubles mictionnels volontiers minorés
Symptomatologie d’une cystite chez l’homme. Classiquement, il est dit qu’une cystite chez l’homme
n’existe pas et est très souvent associée à une prostatite.
A l’examen, le toucher rectal est douloureux : la douleur est diffuse ou localisée.
2.3
-
Examens complémentaires
prélèvement urinaire du 1er jet
prélèvement urétral à la recherche de Chlamydia, gonocoque en fonction du contexte
hémocultures.
Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose, augmentation de la CRP.
L’augmentation de la PSA est souvent notée au décours des prostatites.
L’échographie prostatique trans-rectale peut confirmer le diagnostic et préciser l’importance de l’atteinte.
2.4
Etiologie
-
Uropathogènes classiques : Escherichia coli, enterobacteries.
-
-Germes nosocomiaux iatrogènes : Pseudomonas, Staphylocoque, serratia.
-
Rarement, maladies sexuellement transmissibles.
2.5
•
Traitement
Antibiothérapie active sur le germe, ayant une diffusion prostatique.
-
Dans la phase aiguë, on utilisera volontiers une céphalosporine de 3ème génération, associée à une
fluoroquinolone, dans les cas sévères, le relais étant pris rapidement par une fluoroquinolone.
Une fluoroquinolone isolée peut être prescrite d’emblée si le tableau est moins sévère
Le Bactrim peut être également utilisé et a une bonne diffusion prostatique si cet antibiotique s’avère
actif sur l’antibiogramme.
•
La durée du traitement est de l’ordre de 4 à 6 semaines.
•
Les AINS n’ont pas prouvé leur intérêt dans ce type de pathologie.
•
En cas de rétention d’urine, il convient de recourir au drainage vésical sus-pubien et non pas au
sondage. Un avis urologique voire un traitement urologique sont justifiés après guérison de l’épisode aigu,
sauf s’il existe un abcès important à évacuer.
2.6
-
Prévention
Prostatite post-biopsie trans-rectale : fluoroquinolone avant le geste + lavement.
Antibioprophylaxie à discuter lors d’endoscopie.
3 PROSTATITE CHRONIQUE
Liée à une infection peu sévère ou non diagnostiquée ou insuffisamment traitée.
Les signes infectieux sont modestes ou absents et les traitements antibiotiques moins efficaces.
3.1.
Manifestations cliniques
La symptomatologie est dominée par :
-
des douleurs, pelviennes,
des brûlures,
une dysurie,
des douleurs à l’éjaculation,
une irritation urétrale.
Le toucher rectal est rarement significatif. L’échographie prostatique doit être interprétée avec prudence,
l’existence de calcifications, d’inhomogénéités n’étant pas caractéristique du diagnostic.
3.2.
Diagnostic microbiologique
Le diagnostic microbiologique est, une fois de plus, fondamental :
-
uroculture 1er jet,
frottis urétral
spermoculture
massage prostatique.
La microbiologie dans les prostatites chroniques est d’interprétation difficile ; il existe en effet souvent des
germes peu pathogènes ou des germes cutanés qui seront pris en compte lorsqu’ils seront retrouvés à plusieurs
reprises.
3.3.
Traitement
Le caractère subaigu, la sclérose, la mauvaise diffuse habituelle des antibiotiques dans le tissu prostatique
nécessitent ici un traitement prolongé ; on conçoit donc l’intérêt d’un diagnostic étiologique et microbiologique
précis.
La durée minimum du traitement est de 1 mois. Elle sera volontiers de 3 mois en fonction des individus.
Trois antibiotiques sont plus particulièrement utilisés :
- les fluoroquinolones,
- le bactrim,
- les cyclines,
mais parfois d’autres antibiotiques ayant une moins bonne diffuse peuvent être choisis, compte tenu de leur
efficacité sur le germe identifié.
La chirurgie, avec prostatectomie partielle ou totale, est un recours possible bien que rarement effectuée.