Infection(s) Urinaire(s)

Infection(s) Urinaire(s)
Urinary Tract Infections (UTI))
IFMT-MS-Fev.2007
1
IU : généralités
Définition:
• Présence de bactéries en grand nombre > 105/ml**
– dans les voies urinaires et/ou
– dans le parenchyme rénal ou prostatique
– bactéries détectées dans les urines (normalement stériles)
• La plupart des bacteries viennent du tube digestif : E.coli 80%
• L ‘IU a habituellement une traduction clinique, mais l’Infection
asymptomatique est fréqte : on parle de bactériurie
asymptomatique
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2
Incidence / prévalence: les femmes + touchées
• Cause n°1 d’infection bactérienne aigue dans le monde
env. 10% de la population consulte /an pour ce motif
• Cause n°1 de sepsis à Gram nég dans les pays développés
(en pays tropical c’est + souvent S typhi )
• également cause n°1 d’infection nosocomiale :
avec un facteur de risque majeur : le sondage vésical
Æ 60-80% des sujets sondés ont une IU dûe à la sonde !
• Environ 1 femme/2 dans sa vie a au moins 1 épisode d’IU
• L’infection est beaucoup + rare chez l’homme
• Et relativement rare chez l’enfant
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3
Incid/préval : femme et sujet âgé + touchés
Femme
•
•
Homme
-beaucoup + rare
-surtout homme > 60 ans
-fréquence & susceptibilité moindres
-urètre + longÆ pas d’inf ascendante
50% des F au moins 1 IU dans la
vie
25% plusieurs IU = récidives + + +
Préval féminine expliquée par :
- urètre court Æ infection ascendante
- proximité de l'anus
Æ contamination bactérienne
Facteurs favorisants chez l’homme
-obstacle / VU : adénome prostatique
-diabète
-MST (epididymite, prostatite)
Facteurs favorisants chez la femme
1.
2.
3.
4.
5.
6.
grossesse: 2-4% des gross Æ IU
Intense activité sex. (lune de miel)
manque d’hygiène ano-génitale
ménopuase
diabète
tout obstacle sur voies urinaires
Enfant
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•
•
Rare : 1-2% de toutes les IU
Assoc dans 30% des cas à une
malformation de l’app urinaire
4
IU : incidence selon âge et sexe
Repris de
T Hannedouche,
NephroHUS,
Strasbourg,1999
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5
Densité bactérienne des urines
La densité bactérienne est exprimée en
unités formant colonies ou cfu / ml
fixée par convention à 105/ml
Chez le garçon, et sur urines collectées par
ponction sus pubienne, 104 est déjà pathologique
Repris de T
Hannedouche,
NephroHUS,
Strasbourg,1999
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6
Classification & tableaux cliniques
1.
IU haute (h) / basse (b)
h) pyélonéphrite, abcès rénal
b) cystite, urétrite, prostatite
2.
3.
IU communautaire / nosocomiale
IU simple (s) / compliquée ©
(s) femme jeune, rein/voies urin. sains
(c) grossesse, sexe mascul, sujet
âgé, sonde vésicale
•
Cystite aigue de la femme jeune:
simple ou récurrente
•
Pyélonéphrite et IU compliquées/
•
IU de la femme enceinte
•
IU sur obstacle
•
IU de l’enfant
•
Prostatite & IU chez homme /
•
IU du sujet âgé
•
Bactériurie asymptomatique
•
IU nosocomiale: cathéter, paraplégie..
(hydronéphrose, colique néphrétique fébrile)
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Étiologie : germes en cause
Germe
communauté (%)
nosocomial (%)
récidives (%)
Escherichia coli
70-80
50
50
Proteus mirabilis
10
1-5
3
Klebsiella spp.
1-5
5-10
11
Staphylococcus
Saprophyticus**
10-15
0
Staph. Epidermidis**
1-5
10-20
4
Enterococci**
1-5
10-20
7
Autres coliformes
<1
5-10
?
Pseudomonas
aeruginosa**
1-2
5-10
2
** ces germes ne produisent pas de nitrites
8
Physiopathologie
Les germes colonisent les voies
.urin par:
-voie ascendante (femme) + + +
-translocation depuis le colon
-voie hématogène (très rare)
La stase favorise la colonisation
Ils s’attachent à l’épithélium
urinaire
Pilli, adhésines
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IU : E coli, germe n°1
E coli , microscopie electronique,
montrant les fimbriae, ou filaments
d’attachement à l’épithelium urinaire
Paroi de E coli,
lipopolysaccharides constituant
l’endotoxine, facteur de virulence
de la bactérie
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IU : E coli, germe n°1
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Clinique : 2 types de symptômes et signes
1.
2. Généraux
Locaux ou dysurie
•
Indicateurs d’IU basse
ou haute (surtout basse)
• Indicateurs d’IU haute
et souvent d’un obstacle
•
Pas de gravité en soi
• Sont des signes de gravité
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Clinique 1 : les symptômes “urinaires”
Dysurie Æ bas appareil (LUT = lower urinary tract) :
–
douleurs et brûlures mictionnelles.
•
pollakiurie : fréquence et urgence des mictions (lever la nuit)
•
sensation de besoin permanent d’uriner : très souvent, qqs gouttes
•
modification de l’aspect des urines: troubles, sales, mauvaise odeur,
•
douleur sus pubienne
Symptômes du Haut appareil (UIT = upper urin tract)
z
douleur lombaire, ou du flanc, irrradiation descendante (aine, testicule)
Chez l’ enfant
z
énurésie (pipi au lit)
z
plaintes ou pleurs au moment d’uriner.
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La dysurie n’est pas limitée aux IU:
les STI sont également en cause (femme)
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dysuries chez la femme (suite)
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Clinique 2 : symptômes et signes généraux
Ils indiquent :
z
une infection parenchyme
(rein prostate)
z
un obstacle
z
ou une complication
• Fièvre élevée 39-40°C, avec pics
= fièvre hectique ou en clocher
• Douleur abdominale à la
palpation
• Contact lombaire
= gros rein palpable
• Giordano positif = ébranlement
douloureux lombaire unilatéral
• Toucher rectal très douloureux
en cas de prostatite
• Sepsis
• Choc septique
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IU à considérer comme compliqués :
1. Problème sur les voies urinaires
1.
2.
3.
Matériel étranger (sonde) ou après
geste endoscopique
Obstacle sur voie urin.
- lithiase
- malformation/reflux vesico-ureter.
- adénome ou K prostate
- tuberculose
etc…
2. Terrains particuliers
1.
Grossesse
2.
Diabète
3.
Grand âge
4.
Toute maladie rénale
chronique (polykystose…)
5.
Transplanté
Vessie neurologique (paraplégie)
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Æ Tous ces éléments sont desIFMT-MS-Fev.2007
facteurs de risque a) d’IU, b) d’IU compliquée
Pyélonéphrite : complications
• Générales : Æ sepsis, choc, décès
• Locales
• obstruction
• formation abcès du rein
• de gaz (pyélon. emphysémateuse)
Pyelonephritis &
abcesses
• abcès perinéphrétique
• Séquelles rénales
• destruction/cicatrice
• hypertension
Ins. rénale
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Pyelonephritis Æ scarring &
narrowing of kidney Æ CRF
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Images CT Scan de pyélonéphrite
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IU haute vs basse: diagnostic différentiel
Haute
Basse
•
•
•
•
•
•
Dysurie au 1er plan
Pas de fièvre, EG conservé
Douleur bas située (Giordano négatif)
Pas d’hyperleucocytose
Femme jeune
Pas de factreurs de risque de gravité
•
•
•
•
Douleurs hautes (lombes, flanc)
Fièvre / frissons /
vomissements / AEG altéré
Hyperleucocytose
Grossesse, diabète, lithiase..
ou autre FR souvent associés
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Diagnostic
1. clinique :
suffisante pour une IU basse
2. bandelette (dip stick): utile, facile, sensibilité 95-98%
3. microscopie des urines: leucocytes > 103/ml ou 10/champ
GB
dans TB rénale, néphrite interstitielle chron, prostatite chronique.
4. ECBU : * examen de référence,
* faux négatifs si prise antérieure d’AB, ou si TB
5. hémoculture : souvent + dans pyélonéphrite
6. antibiogramme : * la R des bactéries est préoccupante
* surtout en cas d’IU nosocomiale
7. imagerie : ASP, écho, CT Scan, UIV
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21
Diagnostic biologique
1.
Aspect des urines & bandelette urinaire
–
–
–
–
–
2.
aspect trouble, “sale”, sang, pus, sable, odeur..
bandelette ++ : nitrite et/ou leucocyte esterase
bandelette ++ protéine et sang = non spécifiques
risque de faux négatif par bandelette = 2-5%.
bandelette très utile pour détecter les IU asymptomatique
Bactériologie
–
–
–
–
le prélèvement correct des urines = très important + + +
microscopie urines : leucocytes > 10 /mm3, cylindres granuleux
culture : bacteriurie > 100.000 organismes/ml (105), hémoculture
antibiogramme
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22
Diagnostic biologique
1.
Aspect des urines
& bandelette urinaire
2.
Bactériologie
* le prélèvement correct des urines
est très important + + +
* microscopie urines,
culture (ECBU)
antibiogramme
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Diagnostic et imagerie
•
•
•
•
•
•
•
•
Indications
Quel examen ?
récidive d’IU
colique néphrétique febrile
pyurie
pyélonéphrite
homme
enfant
hématurie persistante
maladie rénale
• Échographie : le standard
• ASP (abdomen sans préparation)
recherche de lithiase
• UIV (urographie intraveineuse):
anormalie pyélocalicielle, urétérale
ou vesicale
• CT Scan : le parenchyme rénal
en cas d'infection évolutive
• Cystoscopie : lésion tumorale ou
inflammatoire, biopsie
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24
Imagerie
Explorer
ASP
Calcul
Echo
taille & forme des reins
dilatation des cavités
calcul
taille & forme des reins
parenchyme rénal
dilatation cavités
calcul
taille & forme des reins
dilatation cavités
calcul
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CTScan
UIV
Sensibilité
Spécificité
50%
70%bonne
bonne
bonne
95%
95%
TB
pour
voies uirin
bonne
25
Images à commenter
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26
Principes de traitement
1.
Antibiotique adapté
2.
Augmenter le flux urinaire
3.
Traiter la cause:
4.
Antibio-prophylaxie
possible et utile dans certains cas particuliers
boissons abondantes (sauf si colique néphrétique)
enlever ou contourner l’obstacle s’il y en a un qui est cause de l’IU
drainage des urines par endoscopie, dilatation, dérivation, sonde en J,
chirurgie… urétérostomie
c’est une urgence urologique : risque de destruction rapide du rein
cystite récidivante, pyélonéphrite
/ uropathie malformative, paraplégie
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Principes de traitement AB
1.
L’ Antibiotique doit être adapté au germe
2.
Tenir compte des résistances
3.
L’AB doit bien diffuser et être éliminé par les urines
4.
La durée est variable fonction du type d’IU
ex. E coli amoxi R, Proteus multi-R, Staph coagul- cloxacillin R
•
•
court (monodose / monoprise) pour cystite simple
long 7- 45j :
1. pyélonéphr non compliquée = 7j
2. compliquée = 21 j
3. prostatite =30j
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Quand hospitaliser ?
1. Femme enceinte
2. Pyélonéphrite
3. IU compliquée ou tout risque de complication
4. Signes de sepsis ou choc
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29
Quels antibiotiques ?
1. Quinolones: a) ac nalidixique, b) fluoroquinol.: cipro, oflo..
2. Betalactamines et C3G:
– peni A
– association amoxi-clav
– ceftriaxone (inject), ou cefixime (orale)
3. Aminosides : gentamycine
4. Bactrim
5. Nitrofurantoine
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Problème majeur: la résistance bactérienne
Résistance (R) à :
• ß lactamines
sécrétion de ß-lactamase
à spectre élargi (BSLE)
• gentam/aminosides
• quinolones
• bactrim
Concerne :
• E coli
• Klebsiella
• Proteus
•Staphylocoque
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Prévention: réduire le risque d’IU
1.
boire de l’eau + + + (enfants, sujets âgés)
2.
toilette après la selle & après miction (d’avant en arrière)
3.
toilette ano-génitale quotidienne, et avant et après sexe
4.
uriner après sexe
5.
éviter les produits artificiels p. l’hygiène ano génitale
(huiles de bain, mousse, déodorants, antiseptiques..)
6.
condom + + +
7.
traiter toute maladie obstructive ( prostate)
8.
antibioprophylaxie dans situation de risque chronique :
malformation, paraplégie, IUI récurrentes et “prévues”
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Formes particulières des IU
•
•
•
•
•
IU et grossesse
IU de l’enfant
IU en milieu tropical
TB uro-génitale
IU nosocomiale
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IU et grossesse (1)
•
Infection bactérienne la + fréquente au cours de la G
la femme enceinte est + susceptible que la F non enceinte
–
–
•
imprégnation hormonale modifiant la composition de l’urine
compression mécanique / l’unité foeto-placentaire
3 tableaux :
1. Bactériurie asymptomatique:
2-5% en début, 10% en fin de G Æ risque de pyélonéphrite = 20-50%
2. Cystite simple
3. Pyélonéphrite :
1. grave, traitement urgent
2. risque de sepsis, accoucht préma, RCIU, infection materno-fetale
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IU et grossesse (2)
1.
2.
3.
L’IU est à surveiller et anticiper, surtout chez F avec ATCD de IU
Faire systématiquement la bandelette à chaque consultation prénatale
Faire ECBU si bandelette anormale
4.
Traitement immédiat et prolongé, y compris bactériurie asymptomatique
pas de traitt monodose / 10j p cystite ou IU asymptomatic / 21 j p pyélonéphrite
5.
6.
AB à utiliser : Peni A, Ceftriaxone
Sont CI : quinolones, aminosides, sulfamides (bactrim) sauf risque vital
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IU et grossesse (3) : traitement
Pendant la G : traiter vite toute IU, symptomatique ou non (répétition)
1. Bactériurie asymptomatique ou Cystite Tt de 10 jours
2. Pyélonéphrite : une urgence thérapeutique Æ céftriaxone
hospitaliser / surveiller / écho / durée totale AB de 21 jours
3. Infections urinaires récidivantes:
• surveiller/ traiter au coup par coup
• ou Tt préventif : nitrofurantoïne ou amoxicilline
Attention !
•
Contrôle ECBU après traitt de l’IU, et tous les mois jusqu’à l’accoucht
•
Prévoir un bilan urologique (imagerie) 3 à 6 mois après l’accouchement
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IU de l’enfant
1.
Globalement, l’IU est + rare que chez l’adulte
affecte env 8% des filles et 2% des garçons au moins 1 fois
2.
Les germes sont répartis différemment de l’adulte,
- de E coli (70%) , + de Proteus sp (30%),
Proteus est cause de calculs coralliformes ou « struvite »
3.
La 1ère IU est à traiter en routine comme l’adulte
4.
Une Uropathie malformative est à rechercher / imagerie
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IU de l’enfant : uropathie malformative
•
•
•
•
•
Imagerie indiquée d’emblée, ou en cas de 1ère récidive
Une uropathie M est retrouvée dans 8-40% des cas
la + fréquente UM est le reflux vésico-urétéral
il faut en général opérer ces malformations
chaque récidive compromet la fonction rénale Æ future IRC
images de «reins cicatriciels» (destruction) trouvés à 1ère écho: 32-70%
•
Une antibio-prophylaxie est indiquée et efficace dans:
les cas non opérés/opérables /ou échecs de chirurgie
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IU en zone tropicale pauvre
• Les étiologies et FR sont différents dans leur répartition
ƒ TB joue un rôle majeur (assoc ou non à VIH)
ƒ lithisase + fréquente
ƒ MST et complications de MST + fréquentes
ƒ schistosomiase urinaire (S haematobium)
ƒ filariose lymphatique
• L’accès au diagnostic, aux soins, & la sévérité… sont différents
• nombre des infections non traitées
• accès tardif aux soins et le L’IU
• en conséquence, l’UI est 1 cause majeure d’IRC dans les PED
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TB uro-génitale
• 2è localisation en fréquence de la TB, après le poumon
• Multifocale (80%): reins, voies urin. et appareil génital touchés simultanément, mais de façon asymétrique
• Peu symptomatique: évolue sans fièvre, à bas bruit, sur plusieurs années
• Créé des sténoses (obstacles), des abcès, détruit les organes petit à
petit Æ stérilité et IRC
• Homme : épididymite, prostatite Æ dysurie
• Femme : la TB est la cause de 10% des stérilités dans le monde par :
salpyngite chronique (possible extension péritonéale) / endométrite
(synéchies) / lésion cervicale pseudo-K
• Diagnostic difficile : leucocyturie sans germes classique, mais assez rare
(30%), culture des urines rarement positive, biopsie…
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IU nosocomiale
• 1ère en fréquence de toutes les Infect nosocomiales (40%)
• Le plus souvent asymptomatique & bénigne (mortalité < 1%)
• Situations à risque : 1) le sondage joue un rôle causal majeur; 2)
endoscopie urologique ; 3) chirurgie urol…
• La majorité des IUN est asymptomatique
• Il n’est pas facile de distinguer:
a) souillure et colonisation, b) colonisation et infection
• Les germes en cause sont + variés que dans l’IU communautaire :
E coli (30-50%), Candida(10%) , Pseudomonas(7) , Klebsiella, Proteus,
Acinetobacter (2%)…
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A retenir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
L’extrême fréquence & la prépondérance féminine
Les facteurs de risque
La classification clinique et pronostique IU basse / haute
Les risques en cas de grossesse
La CAT, notamment pendant la grossesse
Le cas particulier de l’enfant
Deux problèmes préoccupants
1. IU nosocomiales et sondes
2. résistance bactérienne
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