Infection rénale - Le Centre d`Urologie Prado

CENTRE D’UROLOGIE PRADO-LOUVAIN
Infection rénale
Définition
La pyélonéphrite aiguë correspond à une infection bactérienne du parenchyme rénal et de sa
voie excrétrice.
Points forts
1er point : Infection du parenchyme rénal et voie excrétrice.
2e point : Forme habituelle de diagnostic simple.
3e point : Savoir diagnostiquer une forme compliquée.
La pyélonéphrite aiguë est une infection urinaire haute qui intéresse la voie excrétrice haute
(uretère, bassinet, calices) et le parenchyme du rein. Elle fait souvent suite à une infection
urinaire basse, mais peut se manifester d'emblée. Dans sa phase aiguë, le risque de la
pyélonéphrite est lié au passage de germes dans le sang qui peut se limiter à un passage
isolé (bactériémie) ou se traduire par un ensemencement continu (septicémie) ; cette
dernière peut entraîner un état de choc dit toxi-infectieux.
Le plus souvent dans sa forme habituelle la pyélonéphrite aiguë ne pose pas de problème
diagnostique. La difficulté est de savoir déceler une forme compliquée, plus rare, mais dont
l'évolution peut être grave et qui justifie un traitement bien différent.
D’où cela vient-il ?
La pyélonéphrite est une infection du parenchyme rénal d'origine bactérienne dont la voie
d'inoculation est le plus souvent ascendante.
Points forts
1er point : Le germe le plus souvent en cause est le colibacille.
2e point : Le mode de contamination est le plus souvent ascendant.
3e point : La femme est la plus souvent touchée du fait des conditions anatomiques.
Les germes les plus souvent en cause dans les infections urinaires hautes sont les bactéries
dites à Gram négatif au premier rang desquels le colibacille (encore appelé Eschérichia Coli)
présent dans 75% des cas. Ceci est dû au fait que la majorité des germes à l'origine des
infections urinaires provient de la flore digestive avec une contamination initiale du vagin et
de l'urètre féminin. Il existe en effet une corrélation nette entre la colonisation de ces sites
périnéaux et la fréquence des infections urinaires.
Plus rarement des micro-organismes à Gram positifs peuvent être en cause : streptocoques
du groupe D (entérocoques), staphylocoques dorés.
La voie d'inoculation des germes dans les urines peut être double.
Elle peut être hématogène c’est-à-dire transmise au parenchyme rénal par le sang. Cette
voie s'observe notamment en cas de bactériémie ou de septicémie. Les germes atteignent
la corticale du rein via les vaisseaux sanguins.
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Le plus souvent la contamination est ascendante, canalaire, par les voies urinaires après
colonisation initiale de l'urètre et de la vessie (infection urinaire basse). Chez l'homme, la
longueur de l'urètre et les propriétés antibactériennes des sécrétions prostatiques expliquent
la rareté des infections urinaires et des pyélonéphrites. Au contraire, la brièveté de l'urètre et
la proximité du vagin et de l'anus expliquent la fréquente colonisation par des germes
intestinaux de l'urètre et de la vessie de la femme. Ceci explique également la fréquence des
infections urinaires et potentiellement des pyélonéphrites après des rapports sexuels.
Après multiplication dans la vessie, les germes peuvent passer dans l'uretère et remonter
jusqu'aux reins. Ce passage est favorisé par un éventuel reflux vésico-rénal préexistant et
parfois induit par l'infection.
Comment la reconnaît-on ?
Le tableau habituel est celui de la pyélonéphrite aiguë primitive non compliquée survenant
sur un appareil urinaire normal. Elle touche majoritairement les jeunes femmes (20 à 40
ans).
Points forts
1er point
: Infection du parenchyme rénal avec fièvre, douleurs lombaires et signe
vésicaux.
2e point : Eliminer une pyélonéphrite sur obstacle.
3e point : Confirmation possible du diagnostic par Tomodensitométrie rénale.
La pyélonéphrite aiguë survient dans 90% des cas chez la femme jeune et réalise un
syndrome douloureux, aigu et fébrile du flanc. Le début est en général brutal et associe :
Un syndrome infectieux sévère avec fièvre à 40°C, frissons, sueurs et altération de l'état
général.
Il s'y associe des signes urinaires : brûlures en urinant, mictions fréquentes qui précèdent
souvent la fièvre de quelques jours. Ils témoignent de l'existence initiale d'une cystite
compliquée secondairement d'une pyélonéphrite.
Les douleurs lombaires sont spontanées, lancinantes, importantes et localisées électivement
à la fosse lombaire. Elles sont, en général, unilatérales mais parfois bilatérales.
À l'examen clinique, les urines sont peu abondantes, troubles, malodorantes. La fosse
lombaire est très douloureuse à la palpation.
Devant ce tableau clinique très évocateur du diagnostic de pyélonéphrite, il faut le plus
souvent envisager une hospitalisation.
Examens complémentaires
La suspicion du diagnostic de pyélonéphrite doit faire pratiquer :
Un Examen CytoBactériologique des Urines (ECBU) qui montre une pyurie massive, la
présence des germes en cause (colibacille le plus fréquent) et la sensibilité de ceux-ci aux
antibiotiques.
Une radio d'Abdomen Sans Préparation (ASP) à la recherche d'un calcul visible.
Une échographie rénale pour rechercher une dilatation des cavités rénales qui témoignerait
d'un obstacle, confirmant alors le diagnostic de pyélonéphrite sur obstacle qui est une
Urgence urologique et impose un drainage en urgence.
En l'absence d'obstacle sur la voie excrétrice, l'imagerie peut permettre de confirmer et
d'apprécier l'étendue de l'atteinte du parenchyme rénal. La Tomodensitométrie (TDM) ou
scanner est alors l'examen de choix, anormale dans 80% des cas. L'image typique est
triangulaire, hypodense, visible après injection. La TDM permet d'éliminer une néphrite
bactérienne focale (abcès en voie de collection) ou un abcès du rein. La réalisation en fin de
TDM d'une Urographie IntraVeineuse réalisant une uro TDM (ou uro scanner) permet de
visualiser la voie excrétrice.
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La TDM n'est pas systématique en cas de pyélonéphrite simple évoluant favorablement sous
traitement antibiotique. Elle devient indispensable en cas d'évolution anormale c’est-à-dire
de persistance de la fièvre malgré les antibiotiques ou en cas de pyélonéphrite sur obstacle.
Quels sont les facteurs de risque ?
La pyélonéphrite aiguë est une infection du parenchyme rénal et de la voie excrétrice le plus
souvent simple, bénigne et fréquente. Il est néanmoins des circonstances qui favorisent la
survenue de cette infection.
Certains facteurs favorisent la survenue d'une pyélonéphrite. Il s'agit de la stase urinaire en
amont d'un obstacle, des calculs, du reflux vésico-urétéral, de la vidange vésicale médiocre,
du diabète sucré et de l'âge.
Stase urinaire en amont d'un obstacle
C'est le facteur prédisposant le plus important de l'infection urinaire haute, quel que soit le
niveau de l'obstacle sur la voie excrétrice. L'obstacle, en effet, entraîne une stase urinaire en
amont au niveau de laquelle les germes peuvent se multiplier et coloniser le parenchyme
rénal adjacent. La nature de l'obstacle est variable : calcul, sténose, compression
extrinsèque.
Calculs
Ils favorisent la survenue d'une infection urinaire car ils détruisent en migrant, par frottement,
les défenses naturelles du revêtement de la voie excrétrice. Il faut par ailleurs noter que
certaines infections notamment à Proteus favorisent la formation de calculs de struvite
(phospho-amoniaco-magnésiens).
Reflux vésico-rénal
Il se caractérise par une remontée d'urine de la vessie vers le rein via l'uretère. On comprend
donc aisément qu'une infection urinaire basse (cystite) puisse dans ces conditions se
transformer en pyélonéphrite par remontée d'urines infectées jusqu'au niveau du rein. La
survenue d'une pyélonéphrite chez l'enfant et la jeune fille doit faire rechercher un reflux
vésico-rénal.
Vidange vésicale médiocre
Certaines affections peuvent se traduire par une vidange incomplète de la vessie. Il s'agit de
l'adénome de la prostate en cours d'évolution, de certaines sténoses de l'urètre, de
prolapsus vésicaux sévères et de certaines affections neurologiques (vessie diabétique,
paraplégie, poliomyélite, …). La vidange vésicale incomplète est responsable d'une stase
urinaire et donc d'une pullulation microbienne ainsi favorisée.
Diabète sucré
Il est associé à une plus grande fréquence des infections urinaires et notamment des
pyélonéphrites. L'excès de glucose favorise la pullulation microbienne. De plus le diabète est
responsable d'une altération de la conduction nerveuse (neuropathie) qui peut avoir pour
conséquence une plus grande fréquence des reflux vésico-rénaux et une mauvaise vidange
vésicale.
Âge
La présence de bactéries est détectée dans les urines de 20% des femmes et 10% des
hommes de plus de 65 ans. Ceci est dû à la plus grande fréquence des vessies hypo
contractiles (vidange médiocre) dans cette population : adénome prostatique, prolapsus
vésicaux, … Par ailleurs, chez la femme, la ménopause entraîne une modification des
sécrétions hormonales responsable d'une atrophie et d'une sécheresse des muqueuses
favorisant la pullulation microbienne.
Quels sont les facteurs aggravants ?
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La pyélonéphrite aiguë pose habituellement peu de problèmes diagnostiques. Il faut
néanmoins systématiquement rechercher une forme compliquée, plus rare, mais dont
l'évolution peut être grave et qui justifie une prise en charge thérapeutique différente.
Points forts
1er point : Recherche systématique d'un obstacle sur la voie excrétrice (le plus souvent un
calcul)
2e point : En cas d'évolution défavorable sous traitement, recherché systématiquement un
abcès rénal par Tomodensitométrie.
3e point
: Les autres complications (phlegmon péri néphrétique, pyonéphrose) sont
exceptionnelles.
Avant de formuler le diagnostic de pyélonéphrite aiguë simple qui est la forme la plus
fréquente il faut éliminer une forme compliquée, plus rare, mais qui constitue une urgence
urologique et qui doit conduire à un traitement dans les plus brefs délais.
Pyélonéphrite sur obstacle
C'est une Urgence urologique qui nécessite un traitement rapide. Elle se caractérise par une
infection bactérienne en amont d'un obstacle qui est le plus souvent un calcul. Il existe, en
effet, un risque de septicémie et de choc toxi-infectieux car la pullulation microbienne due à
la stase urinaire en amont du calcul entretient et accentue la contamination du parenchyme
rénal avec passage des germes dans la circulation sanguine.
Le traitement antibiotique n'est pas suffisant pour venir à bout de l'infection. Il faut assurer en
urgence un drainage de la voie excrétrice de manière à ce que les urines en amont de
l'obstacle s'écoulent (cf. traitement).
Abcès rénal
Il représente, en général, une évolution défavorable de la pyélonéphrite aiguë. Il se
manifeste cliniquement le plus souvent par la persistance ou la reprise de la fièvre et des
symptômes associés (douleur, signes urinaires) malgré un traitement antibiotique bien
conduit. Il faut alors réaliser une urotomodensitométrie rénale pour confirmer le diagnostic
d'abcès rénal. Il se traduit par une zone hypodense bien limitée et collectée.
Phlegmon péri néphrétique
C'est une complication exceptionnelle. Il se traduit par une collection de pus autour de la
capsule du rein. Cliniquement, il se manifeste par un empâtement très douloureux de la
fosse lombaire.
Pyonéphrose
Complication également exceptionnelle. Elle correspond à une destruction purulente du
parenchyme rénal en amont d'un obstacle (calcul le plus souvent). Ceci est confirmé par
l'urotomodensitométrie.
Quelle hygiène de vie adopter ?
La prévention des pyélonéphrites repose essentiellement sur la prévention des infections
urinaires basses.
Points forts
1er point : Diurèse satisfaisante par boissons abondantes ( 2 l/24 h).
2e point : Mesures d'hygiène locale.
3e point : Traitement hormonal local préventif après la ménopause.
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Les pyélonéphrites aiguës font le plus souvent suites à une infection urinaire basse (cystite).
Il convient donc de prévenir la survenue de celle-ci.
La prévention des infections urinaires repose sur quelques principes :
• Assurer une diurèse satisfaisante par des apports hydriques conséquents ( 2 l/24 h).
Une bonne diurèse permet, en effet, d'assurer une élimination complète des micro bactéries.
Nombre d'infections urinaires surviennent après les rapports sexuels. Il faut donc rappeler la
nécessité de vider la vessie après un rapport sexuel et de prévoir une toilette intime.
Chez la femme ménopausée, la modification hormonale entraîne une hypotrophie tissulaire
et une atrophie des muqueuses. La vessie lutte donc moins efficacement contre la présence
de germes. Il est donc souhaitable de lutter contre ce phénomène par l'institution d'un
traitement local œstrogénique préventif (par exemple Colpotrophine® en ovules vaginaux).
Toute infection urinaire basse déclarée doit faire l'objet d'un traitement antibiotique après un
ECBU pour identifier le germe responsable. Ce traitement permet d'éradiquer l'infection
basse et d'éviter sa propagation au haut appareil urinaire.
Quel traitement proposer ?
On distingue le traitement de la pyélonéphrite aiguë simple de celui des formes compliquées
qui doivent être prises en charge en Urgence.
Points forts
1er point : Traitement antibiotique durant 3 semaines de la pyélonéphrite aiguë simple.
2e point : Drainage en URGENCE de la pyélonéphrite sur obstacle.
Le plus souvent la personne qui se présente avec un tableau de pyélonéphrite aiguë fait
l'objet d'une hospitalisation qui permet d'une part de pratiquer les examens à visée
diagnostique dans un délai rapide, d'autre part de pouvoir prendre en charge EN URGENCE
une pyélonéphrite compliquée et enfin de débuter le traitement approprié par perfusion.
La pyélonéphrite aiguë simple
Il repose sur une antibiothérapie dite à large spectre. Le plus souvent sont prescrits deux
antibiotiques synergiques éventuellement adaptés aux données de l'antibiogramme (qui
mesure la sensibilité des différents antibiotiques au germe en cause). En pratique on
administre fréquemment une association ßlactamines - aminosides ou fluoroquinolones aminosides. L'administration est faite par voie intraveineuse (dans la perfusion) pendant
quelques jours et poursuivie encore pendant 48 heures après la disparition de la fièvre.
Ensuite on arrête l'administration de l'aminoside et le relais est pris par l'autre antibiotique
(ßlactamine ou fluoroquinolone) par voie orale pendant 3 semaines. Il est important de
poursuivre l'antibiothérapie durant toute cette période pour parfaitement traiter le
parenchyme rénal et éviter toute récidive précoce. Un ECBU de contrôle en fin de traitement
permet de s'assurer de la stérilité des urines.
La pyélonéphrite sur obstacle
La présence d'un obstacle sur la voie excrétrice impose un traitement en URGENCE compte
tenu du risque de septicémie et de choc toxi-infectieux que cela comporte. Le traitement
antibiotique doit être associé à un drainage de la voie excrétrice pour évacuer les urines
purulentes qui stagnent en amont de l'obstacle. Le drainage se fait soit par voie rétrograde
ou antégrade au bloc opératoire. Il s'agit de la mise en place d'une sonde spéciale (sonde
double J) dans l'uretère jusqu'au-dessus du calcul en passant par l'urètre et la vessie par
voie endoscopique (voie rétrograde). Parfois une approche percutanée est choisie qui
consiste à ponctionner le rein à travers la peau et à placer une sonde de drainage dans les
cavités rénales. Dans tous les cas, la sonde est laissée en place pendant plusieurs jours
pour assurer un bon drainage des urines et permettre au traitement antibiotique d'être
efficace.
L'abcès du rein
Il se constitue souvent secondairement et se manifeste cliniquement par la persistance ou la
reprise de la fièvre malgré un traitement antibiotique bien conduit. Il est confirmé par la
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tomodensitométrie. Souvent de petite taille (< 4 cm), son évolution se fait vers la régression
à condition de poursuivre le traitement antibiotique par voie intraveineuse pendant 2 à 3
semaines. Son évolution est surveillée par des tomodensitométries successives. Lorsque
l'abcès est de taille plus importante, il peut faire l'objet d'un drainage par mise en place d'un
drain par voie percutanée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. Dans tous
les cas, l'antibiothérapie doit être prolongée (≈ 1 mois).
Le phlegmon péri néphrétique
Complication exceptionnelle, il doit faire l'objet d'un drainage chirurgical en urgence.
La pyonéphrose
Destruction purulente du parenchyme rénal, la pyonéphrose nécessite une néphrectomie
sous couverture d'un traitement antibiotique par voie intraveineuse.
Bibliographie
réf. 1 : GUILLONNEAU B, VALLANCIEN G. Urologie. Collection Inter Med, Doin ed., Paris,
1999.
réf. 2 : ROSTOKER G., BENMAADI A., LAGRUE G. infections urinaires hautes :
pyélonéphrites. - Editions Techniques - Encyl. Med. Chir. (Paris, France), NéphrologieUrologie, 18070 A10, 1991.
réf. 3 : CUKIER J. L'urologie. Collection Que sais-je ? Presses Universitaires de France,
1995.
FOIRE AUX QUESTIONS
Question : Je suis souvent sujette aux infections urinaires. Actuellement j'en fait une avec
fièvre et douleurs lombaires droites. Est-ce grave ?
Réponse : Vous faites probablement une pyélonéphrite aiguë droite. Celle-ci est secondaire
à une infection urinaire basse (cystite). Il faut pratiquer un ECBU pour déterminer le germe
en cause (c'est un Eschérichia coli dans 80% des cas), un ASP et une échographie rénale
pour éliminer un obstacle sur les voies excrétrices. Une urotomodensitométrie rénale peut
confirmer le diagnostic en montrant des zones hypodenses. A la différence de la cystite qui
fait l'objet d'un traitement antibiotique court, la pyélonéphrite doit être traitée par deux
antibiotiques par voie intra-veineuse (ou intra-musculaire) pendant quelques jours puis par
un seul antibiotique pendant 3 semaines.
Question : J'ai des antécédents de calculs urinaires. J'ai actuellement des douleurs de
colique néphrétique avec de la fièvre. Que dois-je faire ?
Réponse : Il peut s'agir d'une pyélonéphrite sur obstacle. Il faut dans un premier temps
pratiquer un ASP et une échographie rénale pour rechercher un calcul et une dilatation des
cavités rénales témoignant d'une obstruction. Si tel est le cas il faut envisager une
hospitalisation en urgence pour :
Pratiquer une urotomodensitométrie rénale pour confirmer le diagnostic et apprécier avec
précision le retentissement sur la voie excrétrice.
Prévoir un drainage en urgence de la voie excrétrice par sonde urétérale ou néphrostomie
per-cutanée associée à une antibiothérapie par voie intra-veineuse.
Question : Je suis une femme de 78 ans qui a des difficultés à uriner et une descente
d'organes. Je fais souvent des infections urinaires et j'ai fait récemment une pyélonéphrite
droite. Comment les éviter ?
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Réponse : Votre dysurie dans le cadre d'un prolapsus génital témoigne vraissemblablement
d'une vidange vésicale incomplète avec résidu post-mictionnel important. Ceci est un facteur
favorisant des infections urinaires basses qui sont plus fréquentes dans ce contexte. Cellesci sont également favorisées par l'atrophie tissulaire et la sécheresse des muqueuses
engendrées par la carence œstrogénique de la période post-ménopausique. Pour éviter les
infections urinaires il faut :
Prévoir une exploration et un traitement du prolapsus génital de manière à assurer une
meilleure vidange vésicale. Le traitement peut être chirugical ou réeducatif.
Débuter une hormonothérapie œstrogénique locale pour lutter contre l'atrophie tissulaire.
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