infections genitales chez l`homme, ecoulement uretral

INFECTIONS GENITALES CHEZ L’HOMME,
ECOULEMENT URETRAL
ITEM 89
- Diagnostiquer une infection génitale de l’homme.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros
- Diagnostic
différentiel : torsion
testiculaire
- Signe de Prehn +
- Bloc épididymotesticulaire
ORCHI-EPIDIDYMITE
1.
Introduction :
-
Définitions
Physiopathologie
Epidémiologie
- Recherche prostatite
associée : TR
- ECBU 1ier et 2nd jet +
prélèvement urétral
Agents
pathogènes
- IST
- Complications :
abcès, ischémie
testiculaire, infertilité
- C3G IM + doxycyline
10j
2.
Clinique :
Interrogatoire
- Antalgiques +
suspensoir
Diagnostics
différentiels :
- Torsion
testiculaire
Examen
physique
- Torsion annexes
- Cancer du
testicule subaigu
- Traumatisme
Paraclinique
- Hernie étranglée
- Tuberculose
Formes rares :
- Tuberculose : tête
et queue de
l’épididyme
- Bilharziose :
hématurie
- Oreillons :
atteinte bilatérale,
parotidite
- Médicaments :
amiodarone
3.
- Antécédents urologique, manœuvre urologique récente,
- Ecoulement urétral, sexualité à risque…
Général
- Début rapide mais non brutal
- Syndrome infectieux : fièvre, frisson
- Bourse inflammatoire :
Peau scrotale œdémateuse, luisante, chaude, tendue,
Lame d’hydrocèle
Signes
- Douleurs scrotales avec irradiation inguinale
locaux
- Douleurs soulagées par la suspension des bourses
 signe de Prehn
- Epididyme augmenté de volume, très douloureux
- Comblement sillon inter épididymo-testiculaire
- Funiculite (douleurs du cordon)
Etiologie
- Recherche urétrite : écoulement, méat œdémateux
- Recherche prostatite : toucher rectal
Biologie
- Syndrome inflammatoire biologique
- Bilan IST
- ECBU avec recueil ≠ 1er et 2nd jet
Bactériologie - Prélèvement urétral
- Hémocultures aéro-anaérobies
- +/- BK, brucella, virus ourlien
Imagerie
- Echo-doppler scrotale si doute ou complication
Complications :
Court terme
Long terme
4.
Orchite : infection du parenchyme testiculaire généralement virale
Epididymite : inflammation de l’épididyme le plus souvent par voie rétrograde
Orchi-épididymite : extension d’une épididymite au testicule
Voie canalaire : la plus fréquente : urinaire (obstacle) et vénérienne (IST)
Voie hématogène
- Germe sexuel, oreillon
Sujet
jeune
- IST, association prostatite ou urétrite
Sujet âgé
- Secondaire à une pathologie du bas appareil urinaire
- Germes urinaires, BK, brucella
- Chlamydiae
Germes
sexuels
- Gonocoque
- E. coli chez homosexuel
- E. Coli
Germes
urinaires
- BGN
- BK, brucella
Autres
- Virus ourlien
- Iatrogène
-
Abcès épididyme ou testicule
Récidive précoce
Chronicité
Hypofertilité voire stérilité secondaire
Traitement :
IST
Entérobactérie
Mesures
associées
Complications
-
Anti-chlamydia : Azithromycine dose unique
Anti-gonocoque : C3G IM dose unique
C3G ou fluoroquinolones 3 semaines
Repos au lit
Suspensoir
Antalgiques
Dépistage et traitement des partenaires
Abcédation : drainage chirurgical
Chronicisation : orchi-épididymectomie
Traitement 3
semaines si
prostatite
PROSTATITE
- Jeune : IST
- Gonocoque et
Chlamydiae
- > 50 ans, stagnation
urine sus-prostatique :
E. coli, entérocoques
1.
Introduction :
Définition
Physiopathologie
Pathogènes
2.
Diagnostic :
-
Prostatite
chronique :
- ECBU après
manœuvre de
Stamey (massage
prostatique)
Anamnèse
- Recherche d’un
facteur favorisant
- PSA
- Traitement
prolongé
Clinique
Bilan à distance
d’une prostatite :
- Echographie des
voies urinaires :
recherche d’un
résidu postmictionnel
Paraclinique
- Dosage du PSA
(> 6 mois après la
prostatite)
- Cytologie urinaire
- +/- Uro-TDM
- Inflammation de la glande prostatique, affection fréquente de l’adulte
- 3 mécanismes : Ascendant : urétrite
Hématogène
Iatrogène : manœuvres endo-urétrales
- E. coli
- IST : gonocoque et chlamydiae
- Autres : streptocoque, entérocoques, staphylocoque
3.
Complications :
Aiguës
Prostatite
chronique
4.
Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
Prise de traitement
Facteurs de risque d’IST
Antécédents urologiques : manœuvre endo-urétrale récente
Signes fonctionnels urinaires : Obstructifs : dysurie
Irritatifs : pollakyurie, brûlures, urgenturie
- Signes fonctionnels digestifs : Douleurs périnéales
Syndrome rectal : ténesme, épreintes
- Signes généraux : Début brutal, frissons, sueurs
Arthralgies et céphalées
- Complications : heure de la dernière miction (risque de rétention aiguë d’urine)
- Signes généraux : Fièvre > 38,5°C
- Signes de gravité : hémodynamique, conscience, respiratoire
- Palpation abdominale : douleurs périnéales
- Toucher rectal : Prostate harmonieusement augmentée de volume (« succulente »)
Très douloureuse
- Bandelette urinaire : leucocyturie, nitriturie, hématurie
- Complications : Palpation sus-pubienne : globe vésical
Palpation des organes génitaux externes : orchi-épididymite
Biologie
- NFS – CRP : syndrome infectieux biologique
- ECBU : Indispensable, réalisé après le toucher rectal
Bactériologie
- Hémocultures aéro-anaérobies si syndrome infectieux sévère
- Echographie des voies urinaires : Voie abdominale
Recherche d’obstacle
Résidu post-mictionnel
Imagerie
- Complications : IRM pelvienne ou échographie endorectale
- A distance : Echographie réno-vésico-prostatique
Recherche d’une cause favorisante
Recherche un résidu post-mictionnel
-
Rétention aiguë d’urine : fréquente
Epididymite : association fréquente
Abcès prostatique : absence d’amélioration après 48h
Septicémie ou choc septique
Signes sourds et variables : douleurs mal systématisées
Troubles mictionnels : dysurie, pollakiurie
Troubles génitaux : érections faibles, éjaculations douloureuses, hémospermie
Toucher rectal souvent normal
Traitement :
Orientation
Prostatite
aiguë
Complications
Etiologique
-
En ambulatoire ou en hospitalisation selon terrain et gravité
Antalgiques ; contre-indications des AINS
Symptomatique
-bloquants : en cas de dysurie
Repos et abstinence sexuelle
C3G : ceftriaxone IV en 1ière intention
Spécifique
+ aminosides : gentamycine IV si forme compliquée
Relais per os : Antibiotique à bonne diffusion prostatique
Cotrimoxazole ou fluoroquinolones
- Durée : 14 à 21 jours
Surveillance
- ECBU de contrôle à J2-J3 et à 4-6 semaines
- Abcès prostatique : drainage chirurgical (voie endoscopique ou transrectale)
- Rétention aiguë d’urine : Contre-indication du sondage urinaire
Drainage par cathétérisme sus-pubien en urgence
Après bilan de coagulation
- Après explorations des voies urinaires
- Hyperplasie bénigne de la prostate
- Sténose du col vésical ou sténose urétrale
URETRITE
- IST
- Chlamydiae :
subaiguë ; PCR sur le
1ier jet d’urines ;
grattage urétral
- Gonocoque : aigu,
prélèvements
multiples, diplocoque
gram- Traitement double
systématique :
azithromycine + C3G
en dose unique
1.
Introduction :
Définition
Epidémiologie
Pathogènes
Orientation
étiologique
-
Infection de l’urètre
Urgence thérapeutique de par sa contagiosité et ses complications potentielles
Infection sexuellement transmissible très fréquente, en recrudescence
Gonocoques
Chlamydiae trachomatis
Mycoplasmes génitaux
Trichomonas vaginalis
- Incubation courte : de 3 à 10 jours
Gonocoque
- Ecoulement urétral purulent
- Signes fonctionnels urinaires bruyants
- Incubation longue : 1 à 6 semaines
Chlamydiae
- Ecoulement clair voire absent
trachomatis
- Signes fonctionnels urinaires moins marqués
- 50% cas asymptomatiques
2.
Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux
- Prise de traitement
- Facteurs de risque d’IST : Sexualité à risque, non protégée
Rapport contaminant
Anamnèse
Homosexualité masculine
- Manœuvres endo-urétrales
- Ecoulement méatique : Spontané, en dehors des mictions
Prédominance matinale
Caractéristiques de l’écoulement (clair, purulent…)
- Signes fonctionnels : Prurit canalaire
Signes fonctionnels urinaires
- Général : Apyrexie
Signes généraux absents
- Examen des organes génitaux externes : Méat collé
Examen
Ecoulement par pression urétrale
physique
- Signes d’autres IST : Examen des berges anales
Examen de la muqueuse buccale
- Signes d’extension : Toucher rectal : prostatite
Palpation des bourses : orchi-épididymite
- Prélèvement de l’écoulement :
Diagnostic
Examen direct : gonocoque = diplocoque Gram (-)
positif
Mise en culture gélose chocolat
- PCR Chlamydiae et Mycoplasma sur premier jet d’urine
Paraclinique
- Sérologies : VIH (avec accord)
VHB, VHC
Bilan IST
TPHA-VDRL
- Femme et homosexuel masculin : Prélèvement anal
Prélèvement pharyngé
3.
Traitement :
Orientation
Antibiothérapie
Mesures
associées
Surveillance
- En ambulatoire le plus souvent
- Traitement anti-gonococcique : Ceftriaxone IM 1 injection
Spectinomycine IM si allergie aux -lactamines
Cefixime per os si refus de l’injection IM
- Traitement anti-chlamydiae : Azithromycine 1g per os en dose unique
- Abstinence ou préservatifs jusqu’à guérison
- Dépistage et traitement des partenaires
- Vaccination anti-VHB
- Consultation à J3 si échec
- Consultation systématique à J7