formulaire d`inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Nom de l’équipe : …………………………………………………………………........................
Co-équipier 1
Nom: ……………………………………………………. Prénom : ………………………………………………… Sexe : H / F
Date de Naissance: ……./……./……..
Téléphone: .…/.…/.…/.…/.…
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal:…………………………. Ville: …………………………………………………………………………………………………..
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Co-équipier 2
Nom: ……………………………………………………. Prénom: ………………………………………………… Sexe: H / F
Date de Naissance: ……./……./……..
Téléphone: .…/.…/.…/.…/.…
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal: …………………………. Ville: …………………………………………………………………………………………………..
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Inscriptions : le présent formulaire d’inscription est à retourner completé, daté et signé, par
courrier dûment affranchi, avec :
- chèque de règlement,
- accord parental pour les mineurs,
- certificat médical de moins de 3 mois (ou licence) pour la pratique de raid
- Attestation de respect du règlement (p.15 du règlement général)
A envoyer à l’adresse suivante :
Association Altigliss - Raid Chartreuse, 12 rue Pierre Sémard 38 000 Grenoble.
L’organisation confirmera toute inscription par e-mail.
Attention : Toute participation s’entend dans le respect scrupuleux du règlement du Raid Chartreuse
consultable sur le site web de l’organisation.
Montant du chèque à joindre obligatoirement au formulaire d’inscription, à établir à l’ordre de
«Association Altigliss - Raid Chartreuse »:
Nb personnes en
Tarif
Total
activités
Tarif Normal 65€ (70€ à partir du 01/04/2009)
X
=
€
J’utiliserai le transport proposé par les Organisateurs dimanche soir pour le retour à St Cassin :
(Non pris en compte dans les frais d’inscription)
Oui /  Non
A …………………………..………, le …………………………….
Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé » :