Raid Quads Maroc 2015 - univers tout

Raid Quads Maroc 2015
Nom, Prénom du Contact pour l'inscription :
Adresse
Téléphone :
E-mail :
PILOTE
IDENTITE
Nom de Famille
Prénom
Date de Naissance
Nationalité
Homme/Femme
N° de Passeport
Lieu de délivrance
Date de délivrance
Date d'expiration
PERMIS
N° de Permis Nat
Lieu de délivrance
COORDONNEES
N° Téléphone Fixe
N° Téléphone Portable
E Mail
Adresse
Ville
Code Postal
Pays
Contact en cas d'urgence
Lien de parenté
N° de tel en cas d'urgence
VEHICULE
SSV
Quad
Marque
Modele
Année
Cylindrée
Immatriculation
Pays de Imm.
N° Chassis
N° Moteur
Proprietaire
Compagnie d'assurance
N° de Contrat
Date d'échéance
Documents obligatoires
Une copie du passeport et du permis
Une copie de l'assurance et de la carte grise du véhicule
Une copie de l'assurance rapatriment
Je soussigné, déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont rigoureusement exacts. Cette présente inscription fait office de bon de réservation. Je reconnais être seul responsable de la
validité des documents administratifs requis pour participer au raid
du Maroc 2015, en particulier le permis de conduire, carte grise et assurance. Je déclare m'engager sur le raid
2015 en pleine connaissance des
risques que le déroulement de cette randonné peut m'amener à courir. Je dégage par avance les organisateurs du Raid
2015 de toute responsabilité pénale ou civile en cas d’accident corporel ou matériel à l’occasion de celuici. Je déclare avoir pris connaissance et accepte les conditions d'engagement ainsi que le règlement du Raid.
Signature
precédée de la mention Lu et approuvé
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