Adhésion 2016 Club 4x4 RAID PASSION

Adhésion 2016
Club 4x4 RAID PASSION
9 avenue des Bleuets
13009 Marseille
Téléphone : 06 09 36 84 14
Email
: [email protected]
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Date naiss
Tél fixe
Email
Tél port
Fax
Véhicule
Immatriculation
Cotisation annuelle
Membre actif - 50 €
Membre bienfaiteur - ……... €
Je joins une photo d’identité et un chèque bancaire / postal de ……… €
De plus j’autorise le club à publier sur son site www.raidpassion.fr des photos me concernant
prises lors de manifestations communes ou en rapport avec les activités du club.
En tant que membre du Club 4x4 RAID PASSION, je dispose d’un droit d’accès relatif à l’ensemble
des informations nominatives traitées par l’association me concernant, ainsi que du droit d’en obtenir
rectification, le cas échéant, auprès du bureau de l’association, ce conformément aux dispositions
de la loi informatique, fichiers et libertés (article 34 de la loi du 6 janvier 1978).
Fait à
Le
Bulletin à renvoyer avec votre règlement à l’ordre du
Club 4x4 RAID PASSION à l’adresse suivante :
Richard Prudhon
9 avenue des Bleuets
13009 Marseille
Signature
Possibilité d’effectuer le règlement par virement bancaire
Titulaire du compte : RAID PASSION
IBAN : FR76 3000 3041 7600 0500 0603 141
BIC – ADRESSE SWIFT : SOGEFRPP
L’adhésion au club implique le respect des statuts, des règlements et de l’esprit du club