Bulletin d`inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION
DEFI DES PONTS : Le RAID
Dimanche 10 juillet 2016
Ce bulletin est à retourner intégralement rempli à :
RAID SNRV, Emmanuel TROUDE, 13 bis rue des tilleuls, 56130 NIVILLAC
Accompagné de:
 (pour chacun des équipiers), certificat médical de non contre indication à la pratique du
raid multisports en compétition de moins de un an à la date de l'épreuve ou licence
(Raid, Athlétisme, cyclisme, course d’orientation ou Triathlon).
 Un chèque à l’ordre de SNRV d’un montant de : - 60 € par équipe (Raid Découverte)
- 80 € par équipe (Raid Aventure)
Attention, l’inscription ne sera pas prise en compte si le dossier n’est pas complet.
RAID AVENTURE (65 km)
Equipe Homme
(cochez)
RAID DECOUVERTE (35 km)
Equipe Femme
(cochez)
Equipe Mixte
Nom de l’équipe :
Numéro de portable de l’équipe pendant le Raid :
Choix du lot (par ordre de préférence de 1 à 4 pour chaque équipier) Voir règlement
Equipier 1
Sac à dos
Couvre sac étanche
Casquette run
Tee shirt XL
Equipier 2
Sac à dos
Couvre sac étanche
Casquette run
Tee shirt XL
Nom :
Prénom :
E
Q
Adresse :
U
I
P
I
E
R
1
Tél :
Mail :
Date de naissance :
Par ma signature, je déclare avoir lu et accepté le règlement de l’épreuve. J’atteste
savoir nager 25 mètres.
Je décharge l’organisation de toute responsabilité civile ou pénale
en cas d’accident corporel ou matériel pouvant survenir lors de
l’épreuve
Nom :
Signature :
Prénom :
E
Q
Adresse :
U
I
P
I
E
R
2
Tél :
Mail :
Date de naissance :
Par ma signature, je déclare avoir lu et accepté le règlement de l’épreuve. J’atteste
savoir nager 25 mètres.
Je décharge l’organisation de toute responsabilité civile ou pénale
en cas d’accident corporel ou matériel pouvant survenir lors de
l’épreuve
Signature :
Association loi 1901 déclarée en préfecture du Morbihan le 16 juillet 1999 sous le N° 0563338405 – SIRET 511 393 753 00013
mail : [email protected] – site web : http://snrv.free.fr