diffusion image coordonnees

AUTORISATIONS DE DIFFUSION EN INTERNE DES COORDONNEES (mail, numéro de
téléphone fixe et/ou portable) et D'UTILISATION DE L'IMAGE
Je soussigné(e) (Nom Prénom) :………………………………………………………………….
Autorise/n'autorise pas (rayez la mention inutile) le club de Chambéry Triathlon :
− à la diffusion de mes coordonnées (rayez si vous ne voulez pas qu'une ou plusieurs
de ces informations soient communiquées)
1. prénom, nom
2. mail
3. numéro de portable
4. numéro de fixe
Autorise/n'autorise pas (rayez la mention inutile) le club de Chambéry Triathlon :
− à l'utilisation de mon image via les moyens de communication du club (rayez si
vous ne voulez pas qu'une ou plusieurs de ces informations soient communiquées)
1. site internet
2. journal, presse
3. page Facebook
Fait à ……………………………..le …………………………………….
Signature :