Jeunes

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
- NATATION JEUNES 1. Remplir les informations ci-dessous
Nom : ………………………………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………. Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………………………………………………… Ville : …………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone domicile : …………………………………………………………… Téléphone portable : …………………………………………………………………....................
Adresse e-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................
2. Choisir un créneau : pour le cours Familiarisation / École de natation (rayez la mention inutile)
Jour : ………………………………………………………………………………… Heure : …………………………………………………………………………………………….
3. Compléter et signer l’autorisation parentale ci-dessous
M. ou Mme …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
autorise mon enfant …………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………….
à participer aux activités du C.H.A.N. en piscine et / ou à l’extérieur.
Honfleur, le ……………………………………………….
Signature du représentant légal
4. Renseigner les informations sur le droit à l’image
J’autorise / Je n’autorise pas (rayez la mention inutile) le C.H.A.N. a exploiter les photos prises durant cette activité (publications, presse, site internet, page
Facebook, etc.).
5. Fournir la totalité des pièces ci-dessous dans un délai de 15 jours maximum
¨ Certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’activité
¨ Montant de la cotisation annuelle (en espèces ou en chèque à l’ordre du C.H.A.N.)
Important
¨ Article 8.2. de la Convention signée avec la Mairie de Honfleur : L’accès des adhérents dans l’établissement ne peut se faire sans la présence obligatoire du
responsable de l’activité
¨ Le conseil d’administration vous rappelle qu’en dehors des compétitions ou des sorties organisées par le club, la responsabilité du C.H.A.N. pour les adhérents
mineurs commence et se termine dès l’entrée et dès la sortie de la piscine municipale de Honfleur
¨ J’ai pris connaissance de la Fiche d’Informations Générales du club
Date et Signature
Cotisation :
Chèque n° :
Banque :
Club Honfleurais d’Activités Nautiques - Fiche d’inscription - Saison 2016-2017
BP 70083, 14603 Honfleur cedex - [email protected] - www.chan-honfleur.org
Nom émetteur :