fiche d`inscription - Institut Saint-Lô

FICHE D’INSCRIPTION
Coller ici une
photographie
A envoyer à
M. Louis BLONDEAU
Directeur du Cours de Vacances
INSTITUT SAINT LO
50 180 AGNEAUX
Nom ________________________________ Prénom______________________________
Né(e) le ________________________ à __________________________
Classe suivie pendant l’année scolaire : ________________________________________
Régime pendant le Cours de Vacances :
Pension
Demi-pension
Externat
Monsieur ___________________________________________________________________
Madame ____________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Profession du père : ________________________________
Profession de la mère : ______________________________
ACTIVITES
J’autorise m__fil___à se baigner à la piscine de Saint-Lô, dans le cadre des activités d’EPS du Cours de
Vacances.
Je souhaite que m__ fil___ fasse de l’équitation (supplément tarifaire) : niveau débutant / confirmé
(rayez la mention inutile).
Signature :
SCOLARITE de l’année écoulée
Ecole fréquentée : _____________________________
Adresse : _________________________________ Ville : ________________________
Classe : __________________________ Section : ___________________________
Première langue vivante : ___________________________
Deuxième langue vivante : ___________________________
A LA PROCHAINE RENTREE
M___fil___ doit rentrer dans l’établissement suivant : ______________________________
(Ville, département) _____________________________
Inscrit ferme / Inscrit conditionnellement (rayez la mention inutile)
En classe de _________________ section (en lycée) : _________________________
PIECES A FOURNIR
1. Les photocopies des bulletins trimestriels de l’année en cours.
2. Deux photographies récentes, dont l’une sera collée au début de cette fiche.
3. Un chèque d’acompte d’un montant de 300 € (pension), 250 € (demi-pension) ou 200 €
(externat)
A l’ordre du « Cours de Vacances de l’Institut Saint Lô »
Le solde sera réglé le jour de la rentrée du Cours de Vacances.
Fait à ______________________________ le_____________________________
Signature :