annee - Ville de Rillieux-la-Pape

Dossier n° :………………………………………….
1 photo
d’identité
obligatoire
Retour au BIJ le : ………………………………..
Incomplet / Complet
Reçu par : ………………………………………….
Observations : …………………………………….
Opération Ville Vie Vacances
Chantiers jeunes
Direction des politiques éducatives
Bureau information jeunesse
Espace Baudelaire - RILLIEUX-LA-PAPE
 : 04 37 85 01 66
Dossier de candidature
Période : Été 2016
Les chantiers jeunes sont réservés prioritairement aux jeunes de Rillieux-la-Pape de 16 à 17 ans.
Le chantier se déroule sur 10 demi-journées consécutives maximum de 4 heures matin ou après-midi par an.
Il est important de définir un projet (vacances, permis, études, …) afin d’étudier votre dossier.
IDENTITE DU JEUNE
Nom du candidat : …………………………………………………Prénom : ……………………………………….….…….…………
Date de naissance : ………………………………………Lieu de naissance :……………..………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………..………………….………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………...……email : …..…………..…………..…………..@………………………………
Quartier : ……………………………………………………………………..…………..…………..……..…………..…………………………..
Sexe :

M

F
Age : …....………..…………………..……...………….….
Nationalité : …………………………………………..…………………..…………..…………..………………..………………………………..
Projet (vacances, permis, études, autre…) : …………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
Disponibilités* :
Juillet  du 1er au 2 juillet
Août
 du 1er au 6 août
 du 4 au 9 juillet
 du 8 au 13 août
 du 11 au 16 juillet
 du 15 au 20 août
 du 18 au 23 juillet
 du 22 au 27 août
 du 25 au 30 juillet
 du 29 au 31 août
*merci de cocher toutes vos disponibilités sur l’été 2016, avec au minimum trois semaines consécutives
Comment avez-vous eu connaissance des chantiers jeunes ? :
………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………
Projet : accepté
Cadre réservé à la commission d’attribution

refusé

Motifs : ………………………………………………………..……
Date du chantier : ……………………………………Session :…………………………………………………………………….....
Lieu du chantier : ……………………………………………………………………………………...….
IDENTITE DES PARENTS
Nom du père : ……………………………………………………………Prénom : …………………………………….….…….…………
Nom de la mère : …………………………………………… ………..Prénom : …………………………………….….…….…………
Adresse : …………………………………………………………………………….………………………………..………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..……………..………………………………………..
Quotient familial : ………………………………………..… N° d’allocataire Caf : …..…………..…………..……………..…………..
Téléphone : ………………………………………….…... email………..…………..…………..……..…@………………………..………..
Votre situation actuelle ?
Collégien
Lycéen
Etudiant

 préciser la filière………….………………
 préciser la filière…………………………..
Demandeur d’emploi

Stagiaire en formation

Autre (à préciser)………………………………………
Nom et adresse de l’établissement scolaire : ………………………………………………………………………………………
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Quel est le diplôme le plus élevé que vous possédez ?
Brevet
CAP
BEP
BAC
Aucun diplôme





Filière (administrative, technique….) : ……………….……………………………….……….
Filière (administrative, technique….) : ………………..……………………………………….
Filière (administrative, technique….) : …………………………………….………………….
Connaissance informatique :  oui  non si oui, EXCEL  WORD  Autres (à préciser) :……………
PROJET (souhait par exemple de passer le permis de conduire, le Bafa, financer les vacances,
d’acheter des livres scolaires, participer au financement des études etc…. )
Pour que votre dossier soit validé, il est important de détailler votre projet.
- Quel projet souhaitez-vous financer avec la gratification des chantiers jeunes ?
Vous veillerez à exposer les intérêts, buts, le domaine d’activité du projet, les étapes à suivre, les
démarches à entreprendre.
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Budget prévisionnel du projet
Exemple : passer le permis de conduire
Dépenses
Matériel
Transport
Hébergement
Autres (BAFA, permis de conduire, …)
Total
Recettes
Apport personnel
Chantiers Jeunes
Autres (familles, organismes
extérieurs)
1 500 €
1 500 € Total
100 €
200 €
1 200 €
1 500 €
Tableau à remplir
Dépenses
Recettes
Matériel
Apport personnel
Transport
Chantiers jeunes
Hébergement
Autres (famille, organismes extérieurs)
Autres (Bafa, permis de conduire…)
Total
Total
Attention, le total des dépenses doit être égal au total des recettes
200 €
Je soussigné(e) (nom, prénom) …………………………………………reconnaît ces renseignements exacts.
Signature du candidat obligatoire :
DOCUMENTS OBLIGATOIRES A FOURNIR AVEC LE DOSSIER COMPLÉTÉ
 1 photo d’identité
 1 copie de la carte de sécurité sociale ou celle des parents avec l’attestation de la
carte vitale correspondante en cours de validité
Pour
tous
jeunes
les

1 attestation d’assurance couvrant la responsabilité civile à l’égard des
tiers et de vous-même, en cours de validité
 1 copie d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois
 1 copie attestation caf ou bon vacances
 copie de l’acte de divorce (justifiant du mode de garde)
 l’autorisation parentale. La présence du représentant
légal de l’enfant est
indispensable à la remise du dossier pour la signature de l’autorisation parentale.
Pour les jeunes de
nationalité
française
Pour les jeunes de
nationalité
étrangère
1 copie
- de la carte nationale d’identité française RECTO-VERSO
- ou du passeport français
- ou d’un certificat de nationalité française
1 copie
- de la carte de séjour
- ou du récépissé de demande de carte de séjour
Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte.
 Date limite de retour des dossiers : Mercredi 13 mai 2016
Bureau information jeunesse (BIJ) – Espace Baudelaire - 69140 Rillieux-la-Pape
tél : 04 37 85 01 66 - fax : 04 37 85 01 55 – mail : [email protected]
Les actions chantiers sont financées par l’Etat et la ville de Rillieux-la-Pape.
Parents vu le : …………………….
Candidat vu le : …………………..
Direction des politiques éducatives
Bureau information jeunesse - Espace Baudelaire
69140 RILLIEUX-LA-PAPE
Tél : 04.37.85.01.66
Opération Ville Vie Vacances
Chantiers jeunes
AUTORISATIONS PARENTALES
(Obligatoires pour les jeunes mineurs âgés de 16 à 17 ans)
Je soussigné(e) ……………………………………….………………………………………………………………………
Représentant légal de ……………………………………………………………………………………………………..
Agé(e) de ……………… ans, autorise mon fils/ma fille (*) à participer aux chantiers
jeunes organisés par l’Etat et la ville de Rillieux-la-Pape pendant les vacances
d’été 2016. Je suis informé(e) que la durée du chantier est de 10 demi-journées de 4
heures maximum par an.
J’autorise / je n’autorise pas(*) la ville de Rillieux-la-Pape à utiliser des photos de
mon enfant dans le cadre d’une communication non commerciale à destination des habitants,
des partenaires et des services de la commune (journal, site internet, publication) , prises lors
des chantiers jeunes.
Date : ………………………….
Signature du représentant légal
(*) Rayer la mention inutile
A l’issue du chantier, il lui sera remis un chèque à son ordre. Il est donc
nécessaire qu’il soit titulaire d’un compte bancaire ou postal.