Demande d`Inscription - Consulat général de la République d`Haïti
Transcription
Demande d`Inscription - Consulat général de la République d`Haïti
CONSULAT GÉNÉRAL D’HAITI A ATLANTA DEMANDE D’INSCRIPTION AU REGISTRE DES HAITIENS ÉTABLIS HORS D’HAITI Photo Nom de Famille Prénom Date de Naissance: JJ MM AAAA F ( ) M( ) Sexe: Etat Civil: Lieu de Naissance: Naturalisation: ( )Célibataire Nom et Prénom de l’époux (se) Noms et Prénoms des enfants ( )Marié(e) Ville: Pays: Oui ( ) Non ( ) Citoyenneté: Profession: ( )Divorcé(e) ( )Séparé(e) ( )Veuf(ve) Nationalité : 6) 7) 8) 9) 10) 1) 2) 3) 4) 5) Nom et Prénom de votre mère (vivant □ décédée □ ) Nom et Prénom de votre père (vivant □ décédé □ ) Nationalité : Nationalité : Employeur Adresse: No. Rue Apt. Ville Téléphone: Domicile Numéro de Passeport: Cellulaire Date de Déliverance: JJ MM AAAA Tél : Personne à contacter en cas d’urgence : Fait le …………………………………………… Travail Signature :________________________________________ Ne rien inscrire dans l’espace ci-dessous (Réserver à l’Immigration) Consulat Général de la République d’Haiti / 2911 Piedmont Rd NE Suite A, Atlanta Georgia 30305