24 August 1990 24 août 1990 CHAGAS DISEASE Frequency and

No. 34
WklyEpidem Rec • Relavé àptdém nebd* 1990, 65, 257-264
W orld Health Organization
Organisation mondiale de la Santé
Geneva
Genève
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD
RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE
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24 August 1990
2 4 août 1990
65th YEAR - 65e ANNÉE
CHAGAS DISEASE
Frequency and geographical distribution
MALADIE DE CHAGAS
Fréquence et répartition géographique
Chagas disease, which exists only on the American continent,
is caused by a parasite, Trypanosoma cruzi, transmitted to humans
by a blood-sucking triatomine bug.
Continuous transmission is assured with or withoui the in­
volvement of human beings. Vector transmission occurs from
latitude 42° N to latitude 40° S. The geographical distribution of
the human T. cruzi infecuon extends from the south of the
United States of America to the south of Argentina (Map 1). Only
3 indigenous cases of Chagas disease have been reported in the
United States in recent times.
There are 2 stages of the human disease : the acute stage, which
appears shortly after the infection, and.the chroruc stage, which
may last several years and irreversibly affects internal organs,
namely the heart, oesophagus, colon, and the peripheral nervous
system. After several years of a silent, asymptomatic period, 27%
of those infected develop cardiac symptoms which may lead to
sudden death, 6% develop digestive damage (mainly megaviscera)
and 3% will present peripheral nervous involvement. The re­
maining 64% will not present any symptomatic clinical pic­
ture.
Data on the prevalence and distribution of Chagas disease have
improved in quality and quantity during the 1980s following
cross-sectional studies carried out with the collaboration of the
Ministries of Health of Chile, Colombia, Ecuador, Honduras,
Mexico, Paraguay and Uruguay. The information obtained has
permitted a better planning and evaluation of the national control
programmes.
It is estimated that the overall prevalence of human T. cruzi
infection on the continent reaches 16 million cases. Some 90
million people, i.e, 25% of the total population of Latin America,
are at risk of contracting T, cruzi infection.
The endemic countries can be divided into 4 groups according
to : magnitude of the transmission, quantity and quality of the
available epidemiological information, and existence or non­
existence of coordinated actions towards the control of this
disease (Table 1).
La maladie de Chagas, qui sévit exclusivement sur le continent amé­
ricain, est due à Trypanosoma cruzi, parasite transmis à l’homme par un
triatome hématophage.
La t r an s m issio n peut être continue, avec ou sans intermédiaire
humain. Les vecteurs de la maladie se rencontrent entre le 42e degré de
latitude N et le 40e degré de latitude S. L’infection humaine par T. cruzi
s’étend du sud des Etats-Unis d’Amérique au sud de l’Argentine
(Carte 1). Seuls 3 cas indigènes de maladie de Chagas ont été signalés
récemment aux Etats-Unis.
Group I
Argentina, Brazil, Chile, Ecuador, Honduras, Paraguay, Peru,
Uruguay and Venezuela belong to this group because of the high
prevalence of human T. cruzi infection and high triatomine
Groupe I
Les pays suivants: Argentine, Brésil, Chili, Equateur, Honduras,
Paraguay, Pérou, Uruguay et Venezuela appartiennent à ce groupe »
compte tenu de la forte pré valence de l’infection humaine par T. cruzi et
Epidemiological notes contained in this issue
Chagas disease, cholera, influenza,
tetanus.
List of newly infected areas, p. 2 6 4 .
Chez l’homme, la maladie comporte 2 phases : la phase aigue, qui suit
de près l’infection, et la phase chronique, qui peut durer plusieurs
années et affecte de façon irréversible les organes internes (cœur, œso­
phage, côlon et système nerveux périphérique). Après une période
silencieuse et asymptomatique de plusieurs années, 27% des sujets infec­
tés présentent des symptômes cardiaques pouvant entraîner une mort
soudaine, 6% des lésions du tube digestif (mégasplanchnie principale­
ment) et 3% des affections du système nerveux périphérique. Les 64%
restants ne présentent aucun symptôme clinique.
Au cours des années 80, on a observé une amélioration qualitative et
quantitative des données sur la prévalence et la distribution de la maladie
de Chagas, suite aux études transversales réalisées en collaboration par
les Ministères de la Santé des pays suivants : Chili, Colombie, Equateur,
Honduras, Mexique, Paraguay et Uruguay. Les informations recueillies
ont permis de mieux planifier et évaluer les programmes nationaux de
lutte contre cette maladie.
On estime à 16 millions de cas la prévalence de l’infection humaine
par T. cruzi sur l’ensemble du continent. Quelque 90 millions de per­
sonnes, soit 25% de la population totale de l’Amérique latine, sont
exposées au risque d’infection par T. cruzi.
Les pays endémiques se divisent en 4 groupes selon: l’ampleur de la
transmission, la quantité et la qualité des informations épidémiologiques
disponibles et l’existence ou l’absence de mesures coordonnées contre
cette maladie (Tableau 1).
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro.
measles,
Choléra, grippe, maladie de Chagas, rougeole, tétanos.
lis te des zones nouvellement infectées, p. 2 6 4 .
Wkly Epidem.. Rec No 34 - 24 August 1990
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Relevé épidém habd N° 34 - 24 août 1990
house infestation rates. The national health authorities have
established control activities through vertical programmes or,
more recently, within the context of primary health care (PHC)
strategies.
du taux élevé d’infestation des habitauons par les triatomes. Les autorités
sanitaires nationales ont mis en œuvre des activités de lutte sous forme
de programmes verticaux ou, plus récemment, dans le contexte des
stratégies des soins de santé primaires.
Group II
Bolivia, Colombia, Costa Ricg and Mexico t All these countries
show evidence of intradomiciliary transmission, with a clear
association between T. cruzi infection and electrocardiographic
alterations as well as other pathologies attributable to Chagas
disease. No formal control programmes have yet been established
in these countries.
Groupe II
Bolivie, Colombie, Costa Rica et Mexique; Dans tous ces pays, on a
constaté que la transmission avait lieu à l’intérieur des habitations et on a
relevé une nette associauon entre l’infection par T. cruzi et des modi­
fications électrocardiographiques ainsi que d’autres états pathologiques
imputables à la maladie de Chagas. Aucun de ces pays n’a encore offi­
ciellement adopté un programme de lune.
Group III
El Salvador, Guatemala, Nicaragua and Panama are included
in a group where there is intradomiciliary transmission, but more
accurate epidemiological data are needed to support the evidence
of a clear correlation between T. cruzi infections and clinical
pictures. In all these countries, the acute phase of Chagas disease
is frequently observed, and recent serological data indicate that
the prevalence of seropositive reactions to T. cruzi antigens is in
the range of 10 to 20%.
~
Groupe III
Les pays suivants: El Salvador, Guatemala, Nicaragua et Panama
constituent un groupe où la transmission a effectivement lieu à l’inté­
rieur des habitations mais où l’on manque de données épidémiologiques
suffisamment précises pour prouver qu’il existe bien une corrélation
entre les infections par T. cruzi et les symptômes cliniques. Dans tous ces
pays, la phase aiguë de la maladie de Chagas est fréquente et des données
sérologiques récentes indiquent que la prévalence des réactions séropo­
sitives aux antigènes de T. cruzi s’échelonne de 10 à 20%.
Group IV
Antigua, Aruba, Bahamas, Belize, Cuba, Curaçao, Dominican
Republic, Grenada, Guadeloupe, French Guiana, Guyana,
Haiti, Jamaica, Martinique, Saint Vincent and the Grenadines,
Suriname, Trinidad and Tobago, Virgin Islands, and United
States of America. Chagas disease is enzootic in these countries
and territories. In some of them the only epidemiological evi­
dence is the presence of infected triatomine bugs. Trinidad and
Tobago and Belize, and more recently Guyana, have reported
some human infections in the past.
Groupe IV
Antigua, Aruba, Bahamas, Belize, Cuba, Curaçao, République domi­
nicaine, Grenade, Guadeloupe, Guyana, Guyane française, Haiti,
Jamaïque, Martinique, Saint-Vincent-et-Grenadines, Suriname, T ri­
nité-et-Tobago, Iles Vierges, et Etats-Unis d’Amérique. La maladie de
Chagas est enzootique dans ces pays et territoires. Dans certains d’entre
eux, la présence de triatomes infectés constitue la seule preuve épidé­
miologique. Des cas d’infection humaine ont été signalés par le passé à la
Trinité-et-Tobago et à Belize et, plus récemment, au Guyana.
Map I. Geographical distribution of human T. cruzi infection in the Americas
Carte 1. Répartition géographique de l’infection humaine par T. cruzi dans les Amériques
Sporadic cases only - Cas sporadiques seulement
Wkly Epidem Pec
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Relevé épidém. hebd N° 34 - 24 août 1990
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. Table 1. Prevalence of human T. cruzi infection in la tin America, 1980-1985
Tableau 1. Prévalence de l’infection humaine par T. eruzi en Amérique latine, 1980-1985
Population at risk —Population exposée
Endemic countries —Pays endémiques
(High T. cruzi prevalence and triatomine
infestation; control)
Groupe I (Taux élevé de prévalence de T. cruzi et
forte infestation par les tnatomes; lutte)Argentina — Argenune ..................................
Brazil — Brésil
. . . . ........................ .. ,
Chile — Chili . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ecuador — Equateur................... ....
Honduras
... .. . . .
...
Paraguay
..........................
...
Peru — Pérou . . . . . . .
.. . .
Uruguay . . . . . . . ..........................
Venezuela , *
............
Population infected ->-1Populanon infectée
Number (in thousands)
Nombre (en milliers)
As % o f total population
En pourcentage
de la population totale
6 900
41 054
1 800
3 823
1 824
1475
6 676
975
11 392
33%
32%
15%
41%
42%
45%
34%
33%
68%
2 640
6340
1460
30
300
397
643
37
1 200
38%
26%
81%
1%
16%
27%
10%
4%
11%
1800
3 000
1 112
30%
10%
500
900
130
28%
30%
12%
322
730
15%
18%
220
24%
Number (in thousands)
Nombre (en milliers)
As % of population at risk
En pourcentage
de la population exposée
Group I
(Intradomiciliary transmission, clear clinical
correlations)
Groupe II (Transmission à l’intérieur des habitations;
corrélations cliniques évidentes)
Bolivia — Bolivie . . . . . .
...................... ..
Colombia — Colombie . ............... .. ..............
Costa Rica .........................................
Mexico — Mexique ............................... ..
Group II
(Intradomiciliary transmission ; unclear
clinical correlations)
Groupe III (Transmission à l’intérieur des habitations;
corrélations cliniques peu claires)
El Salvador .
...
................... ..
Guatemala
....
.
...
Nicaragua
. . .. .. ...
Panama .
.
. ...............
45%
...
Group III
Total ,
............
. . . .
146
4 022
898
86 897
43%
52%
. ..
42%
25%
,,,
15 849
18%
= No data available — Pas de données disponibles.
Noie A small number of cases has been reported from the following countries. Belize, Truudad and Tobago, and United Slates of America — Un peut nombre de cas a été signalé par les
pays suivants Belize, Etats-Unis d'Amérique et Trinité-et-Tobago.
The rural/urban migration movements that occurred in Latin
America in the 1970s and 1980s (Fig. 1) have changed the traditional epidemiological pattern of Chagas disease from an essen­
tially rural condition into an urban infection that could be trans­
mitted by blood transfusion. Many of the late manifestations of
the disease appear to be linked to auto-immune reactions, and the
presence of antibodies to T. cruzi in the blood is therefore a cause
for concern.
In all Group 1 countries, blood bank samples showed positive
agglutination tests against T. cruzi (3% to 28% positive) in the last
10 years. Of the Group II countries, Bolivia and Mexico showed
rates of 63% and 17% respectively on small series ; Costa Rica had
8% of positive sera in 1960.
In Buenos Aires, for instance, it is estimated that more than
500 000 transfusions are performed annually. The prevalence of
T. cruzi infected blood has been estimated at 6%. This means that
if there was no screening of blood for transfusion in this city, some
30 000 donors could transmit the disease.
The transmission of Chagas disease through blood transfusion
is a real threat even for countries where the disease is not vectorially transmitted such as the United States and Canada where
2 cases of acute post-transfusion Chagas disease have been docu­
mented recently. In addition, migration of persons infected by
T. cruzi to non-endemic countries poses a public health problem
for the safety of blood transfusions.
Some countries in Latin America have established systems to
screen infected blood in blood banks that are compulsory by law.
Such is the case of Argentina, Brazil, Honduras, Uruguay and
Venezuela. There is, however, a need for well-defined molecular
Les migrations rurales/urbaines des années 70 et 80 en Amérique
latine (Fig. 1) ont modifié le tableau épidémiologique traditionnel de la
maladie de Chagas qui, d’essenuellement rurale, est devenue une infec­
tion urbaine transmissible par transfusion sanguine. Nombre des mani­
festations tardives de la maladie semblent être liées à des réactions
auto-immunes et la présence dans le sang d’anticorps contre T. cruzi est
donc préoccupante.
Dans tous les pays du groupe I, on a trouvé au cours des ces 10
dernières années des échantillons positifs à la séro-agglutination (de 3%
à 2 8% contenaient des anticorps dirigés contre T. cruzi) dans les banques
de sang. Parmi les pays du groupe II, la Bolivie et le Mexique avaient des
taux de 63% et 17% respectivement (petites séries); au Costa Rica, 8%
des sérums étaient positifs en 1960.
A Buenos Aires, par exemple, on estime à plus de 500 000 le nombre
annuel des transfusions. Le taux de prévalence du sang infecté par
T. cruzi a été estimé à 6%. Cela signifie qu’en l’absence de contrôle du
sang destiné aux transfusions dans cette ville, quelque 30 000 donneurs
pourraient transmettre la maladie.
La transmission de la maladie de Chagas par transfusion sanguine
constitue une menace réelle, même dans les pays où la maladie n’est pas
transmise par des vecteurs, comme aux Etats-Unis et au Canada où 2 cas
aigus de maladie de Chagas post-transfusionnelle ont récemment fait
l’objet d’un rapport circonstancié. La migration de sujets infectés par
T. cruzi dans les pays où la maladie n’est pas endémique pose également
un problème de santé publique pour la sécurité des transfusions sangui­
nes.
Certains pays d’Amérique latine se sont dotés de systèmes pour détec­
ter le sang infecté dans les banques de sang, qui ont été rendus obliga­
toires par la loi. C’est le cas des pays suivants: Argentine, Brésil, Hon­
duras, Uruguay et Venezuela. Cpmpte tenu du degré élevé de sensibilité
Wkiy Eptdem Rec No 34 - 24 August 1990
-
reagents in view of the high sensitivity and specificiiy needed in
blood bank control. Initial results using recombinant T. crust
antigens produced in laboratories in Argentina and Brazil are very
encouraging as demonstrated by a recent multicentre doubleblind trial involving 10 laboratories in the endemic countries.
260
-
Relevé éptdém hebd N° 34 - 24 août 1990
et de spécificité nécessaires pour les contrôles effectués dans les banques
de sang, des réactifs moléculaires bien définis sont toutefois nécessaires.
Les premiers résultats obtenus au moyen d’antigènes recombinants de
T. crust produits en laboratoire en Argentine et au Brésil sont très
encourageants, comme l’a démontré un essai mulucentres à double msu
auquel ont récemment participé 10 laboratoires de pays endémiques
Fig. 1
Urban population (%) in some countries in Latin America, 1980^1986
Population urbaine (%) dans certains pays d’Amérique latine, 1980-1986
Source Demographic Yearbook. United Nations. 1 9 8 6 . — Annuaire démographique. Organisation des Nations Unies, 1986.
New vector control tools
Nouveaux outils de lutte antivectorielle
Two new tools for triatomine control have been developed
through support from the WHO Special Programme for Research
and Training in Tropical Diseases (TDR): fumigant canisters
and insecticidal paints.
After 4 years of implementation, within the PHC context, of a
control programme using fumigant canisters and a triatomine
detection box for entomological surveillance in 600 scattered
houses (some 3 000 people) in Santiago del Estero, Argentina, the
seroposiuvity dropped from 5,5% to 0% in infants, and from
12.4% to 0% in children under 4 years. In other words, transmis­
sion of the disease through vectors has been interrupted.
Deux nouveaux outils de lutte contre les triatomes ont été mis au point
avec l’appui du programme spécial OMS de recherche et de formation
concernant les maladies tropicales (TDR): cartouches fumigènes et
peintures insecticides.
Après 4 années de mise en oeuvre, dans le contexte des soins de santé
primaires (SSP), d’un programme de lutte utilisant des cartouches fumi­
gènes et une boîte de détection des triatomes pour la surveillance entomologique dans 600 maisons dispersées (abritant environ 3 000 person­
nes) à Santiago del Estero, Argentine, la séropositivité est tombée de
5,5% à 0% chez les nourrissons et de 12,4% à 0% chez les enfants de
moins de 4 ans. En d’autres termes, la transmission vectorielle de la
maladie a été interrompue.
Le coût de toute l’intervention, y compris les cartouches et les boîtes
de détection des triatomes, les personnels SSP, l’évaluation sérologique,
etc. s’est élevé à US$ 4,7 par habitation et par an, soit 5 fois moins que le
coût de l’approche verticale traditionnelle avec application d’insecucides classiques utilisée par le programme de lune national.
The cost of the whole intervention including canisters and
triatomine detection boxes, PHC personnel, serological evalu­
ation, etc. amounted to US$ 4.7 per house per year, i.e., 5 times
less than the cost of the traditional vertical approach and classical
insecticide application used by the government control pro­
gramme.
In another field proiect involving 4 800 houses (some 30 000
people) in central Brazil, insecticidal paints (containing, for
example, deltamethrin) still had a high level of efficacy after
24 months of application as they kept free of triatomines more
than 85% of the treated dwellings ; this compares very favourably
with the 60% activity of the traditional benzene hexachloride
insecticide spraying. These paints are being manufactured by a
company in Sao Paulo, Brazil. The cost per treated house in the
24-month period was USS 29.00 for the paints and US$ 66.34 for
deltamethrin, and US$ 73.40 for benzene hexachloride; it was
necessary to apply the traditional insecticides twice during the
24-month period while only 1 application of the paints was
necessary to get the required levels of efficacy.
Dans un autre projet de terrain couvrant 4 800 habitations (soit quel­
que 30 000 personnes) au centre du Brésil, les peintures insecticides (à
base par ex. de deltaméthnne), 24 mois après leur application, proté­
geaient encore plus de 85% des maisons traitées contre les triatomes ; par
rapport au taux d’efficacité de 60% des pulvérisations traditionnelles
d’hexachlorobenzène, c’est là un excellent résultat. Ces peintures sont
fabriquées par une entreprise de Sào Paulo, Brésil. Le coût par habita­
tion traitée pour ces 2 années s’élevait à US$ 29,00 pour la peinture et à
US$ 66,34 pour la deltaméthnne et US$ 73,40 pour l’hexachlorobenzène; 2 applications d’insecticides traditionnels ont été nécessaires
sur la période de 2 ans alors qu’une seule application de peinture a suffi
pour obtenir le niveau d’efficacité requis.
Wkly Epidem Bec
No 34 - 24 August 1990
In an extended operation in Argentina, Bolivia, Chile, Hon­
duras and Paraguay, the above new control tools are being applied
following common protocols that permit comparability of results
and assessment of costs. It is hoped that these innovations in
triatomine control will very soon be incorporated into the
national control programmes to decrease operational costs and to
improve vector control efficacy.
Relevé âpidém hebd N° 34 - 24 août 1990
261 -
Dans le cadre d’opérations couvrant les pays suivants : Argentine,
Bolivie, Chili, Honduras et Paraguay, les nouveaux outils de lune décrits
ci-dessus sont appliqués conformément à des protocoles communs per­
mettant de comparer les résultats et d’évaluer les coûts. Il faut espérer
que ces nouvelles méthodes de lutte contre les triatomes seront bientôi
incluses dans les programmes nationaux de lune, ce qui permettra de
réduire les coûts opérationnels et d'améliorer l’efficacité de la lutte
aniivectorielle.
SURVEILLANCE OF TETANUS, 1987 AND 1988
SURVEILLANCE DU TÉTANOS, 1987 ET 1988
- During 1987 and 1988, state
health departments reported 101 cases of tetanus(48 in 1987 and
53 in 1988). The averageannual incidence rate for 1987-1988 was
0.02 per 100 000 population, compared with 0.39 per 100 000 in
1947 when national reporting began. Thirty-five stales reported
at least 1 case of tetanus, and 13 reported cases in both years. Five
of the 15 states reporting no cases were m the Rocky Mountain
region, a geographical distribution noted previously.
- En 1987 et 1988, les services de santé des
Etats ont déclaré 101 cas de tétanos(48 en 1987 et 53 en 1988). Le taux
moyen d’incidence annuelle de la maladie aux Etats-Unis d’Amérique a
été de 0,02 pour 100 000 habitants en -1987 et 1988, contre 0,39 pour
100 000 en 1947, date du début de la notification au niveau national.
Trente-cinq Etats ont signalé au moins 1 cas de tétanos; 13 Etats ont
déclaré des cas pour les 2 années. Parmi les 15 Etats qui n’ont notifié
aucun cas de tétanos, 5 sont situés dans la région des montagnes
Rocheuses — une répartition géographique qui avait été notée anté­
rieurement.
Cinquante des 99 sujets pour lesquels on disposait de données, étaient
des hommes. Soixante-sept cas avaient 50 ans ou plus et 6 moins de 20
ans (Fig. I). L’incidence du tétanos augmentait avec l’âge; aucun cas de
tétanos néonatal n’a été signalé. Le taux de létalité global a été de
U n it e d S t a t e s o f A m e r ic a .
Of the 99 patients for whom data were available, 50 were male.
Sixty-seven patients were 3*50 years of age, and 6 were <20years
of age (Fig. 1) ; incidence increased with age. No cases of neonatal
tetanus were reported. Overall, the case-fatality rate was 21%.
E t a t s - U n i s D’A m é r i q u e .
21%.
Fig. I
Age distribution of reported tetanus cases and average annual age-specific incidence rates per million population,
United States of America, 1987 and 1988
Répartition par âge des cas de tétanos notifiés et moyenne annuelle des taux d’incidence selon l’âge, par million d’habitants,
Etats-Unis d’Amérique, 1987 et 1988
Of the 73 patients who developed tetanus following an acute
wound, 31 (42%) had sought medical care for the injury. Tetanus
toxoid was given as prophylaxis m wound management to 16
pauents (52%); 13 (81%) of these received toxoid within 4 days
of the injury. Based on the current -recommendations of the
Pour 5 sujets, la pnmovaccmauon antitétanique1 aurait été pratiquée
avant l’apparition de la maladie (Tableau 1); pour 2 d’entre eux, la
dernière dose d’anatoxine tétanique avait été administrée de 5 à 9 ans
avant l’apparition de la maladie et, pour un autre, la dernière injection
remontait à plus de 20 ans. Dans 2 cas, le laps de temps écoulé depuis
l’injection de la dernière dose n’était pas précisé. Sur les 6 sujets de moins
de 20 ans, 2 n ’avaient reçu aucune dose d’anatoxine tétanique, un autre
en avait reçu 1 dose et, chez 3 sujets, la primovaccination avait été
pratiquée. Parmi les 93 sujets de plus de 20 ans, 2 auraient reçu au moins
3 doses d’anatoxine tétanique, 9 avaient reçu 1 ou 2 doses de vaccin et
29 n ’auraient jamais été vaccinés. L’état vaccinal des 53 autres sujets
n ’était pas précisé.
Sur les 73 malades qui ont contracté le tétanos à la suite d’une bles­
sure, 31 (42%) s’étaient fait soigner. De l’anatoxine tétanique a été
administrée à titre prophylactique pour le traitement de la plaie à 16
sujets (52%), dont 13 (81%) ont reçu l’injection dans les 4 jours suivant
la blessure. Conformément aux recommandations en vigueur de
1 Prim ary im m unizatio n against teta n u s consists o f 3 doses o f teta n u s toxoid,
assum ing at least 1 m o n th betw een th e first a n d second doses a n d at least 6 m onths
betw een the second a nd th ird doses
1 O n en te n d p ar pru n o v accin au o n an titéta n iq u e l'ad m in istratio n d e 3 doses d ’anatoxine
tétan iq u e, avec u n intervalle d ’au m oins 1 m ois e n tre la p rem ière e t ia d eu x ièm e injection et
d ’au m oins 6 m ois en tre la deuxièm e et la troisièm e injection
Five patients reportedly received at least a primary series1 of
tetanus toxoid before disease onset (Table 1). O f these, 2 had
received the last dose 5-9 years before onset, and 1 person had
received the last dose > 2 0 years earlier; for 2 patients, th e inter­
val since the last dose was unknown. O f the 6 patients < 2 0 years
of age, 2 had not received any doses of tetanus toxoid, 1 had
received 1 dose and 3 had completed the primary series. Of the
93 patients > 2 0 years of age, 2 were reported to have received at
least 3 doses of tetanus toxoid, 9 had received 1 or 2 doses, and
29 reported no prior doses of vaccme; for 53 patients, immuni­
zation status was unknown.