Stages de Musique Ancienne - Association Caix d`Hervelois

Nom :
Stages de Musique Ancienne
prénom :
Renseignements
Domaine de Traversais
Stage des Jeunes du 12 au 22 juillet 2017 (23 au matin)
limite d’inscriptions : 60 stagiaires
Instrument : …………………………………………………………
BULLETIN D’INSCRIPTION
Niveau instrumental : ……………………………………………..
à renvoyer à
Association Caix d’Hervelois
58 rue Viollet le Duc 94210 La Varenne
Dernier morceau travaillé : ………………………………………
accompagné du chèque d’inscription à l’ordre de ACH
(ou trois chèques pour encaissement espacé en notant les dates d'encaissement au dos)
envoyer une photo d'identité numérique (souriante!!!) pour le "trombinoscope" à [email protected]
Nom du professeur : ………………………………………………
Conservatoire : ……………………………………………………
deuxième instrument :…………………………………… ………..
NOM : ………………………………………… âge : ………
Prénom : ……………………..…….
Né(e) le :
Renseignements complémentaires :
- violes de gambe jouées : …………………………………………
sexe M - F
dessus - ténor – basse (rayer les mentions inutiles)
- flûtes à bec jouées et apportées au stage :……………………
…………………… à : ……………………..…
soprano – alto - ténor – basse (rayer les mentions inutiles)
Adresse : ……………………………………………………..
Atelier théâtre : je suis volontaire - je ne suis pas volontaire (rayer mention inutile)
Code postal : ……………. ville : ………………………......
INSCRIPTION ET DECHARGE pour les mineurs
Téléphone (parent) : ……………………..
mobile parent : …………………….…
mobile enfant : …………………
je, soussigné………………………………..…………………………………..……
Adresse électronique parents : ………………………………………
Adresse électronique enfant : ………………………………………
Adhésion association 2017
10 €
Inscription
710 €
comprenant les frais pédagogiques, l’encadrement, l’hébergement en pension complète jusqu’au 17 matin.
voyage Aller en car au départ de Paris
30 €
voyage retour sur Paris
30 €
réduction 2 enfants d’une même famille
Ayant pris connaissance du fonctionnement du stage de musique ancienne organisé par
l’association Caix d’Hervelois,
en qualité de……………………………………………
- autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées
- certifie exacts les renseignements portés sur la fiche,
- autorise l’organisateur à prendre toute mesure nécessaire en cas d’urgence médicale
- m’engage à rembourser les honoraires médicaux et pharmaceutiques avancés par
l’organisateur en cas de soins engagés pour mon enfant
- autorise l’association à mettre en ligne les photos de mon enfant sur le site du stage
(avec mot de passe).
- Droit à l’image : j’autorise journaliste et télévision à utiliser l’image de mon enfant :
OUI - NON
Fait à
Le
Signature
– 50 € par enfant
je dois un total de :
Paiement espacé en trois chèques possible. Règlement au plus tard le 31 juillet
En cas d’annulation, 20 € seront retenus pour frais
………..
€
Assurance individuelle……………………….n°……………………
L’instrument de musique est-il bien assuré ?
L’inscription ne sera validée qu’à réception de la fiche sanitaire.