anforderungsschein spezialanalytik blut

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Labor Lademannbogen
- Gerinnung Professor Rüdiger Arndt Haus
Lademannbogen 61-63 22339 Hamburg
Telefon: 040 / 53805- 599, -867, -830 Telefax: 040 / 53805- 870
www.labor-lademannbogen.de
Name, Vorname des Versicherten
geb. am:
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
- Einsender-/Praxisstempel -
Anforderungsschein Spezial-Gerinnung
ndaten
Patientendaten:
männlich
Weiblich
SSWo
+
Tage
Hinweise:
Marcumar
ASS
Heparin
Klin. Angaben, Diagnose, Therapie, Vorbefunde:
Clopidogrel
Antikonzeptiva
Dialyse
Abklärung von Thrombophilie/Abortneigung
Gerinnungsstatus (Quick/INR, aPTT, Fibrinogen)
Thrombinzeit (TZ)
Antithrombin (AT III)
APC-Resistenz (Aktivierte Protein-C-Resistenz)
Protein C
Protein S
D-Dimere
Lupus-Antikoagulanz (LA)
Anti-Cardiolipin-Antikörper
Anti-ß2-Glykoprotein-I-Antikörper
Homocystein (nüchtern)
Faktor VIII
Lipoprotein (a)
Protein Z
Thrombophiliediagnostik (komplett)
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
S
S
SC
CV
S
CV
3CV, S, SC
v. Willebrand-Diagnostik
v. Willebrand-Faktor-Antigen
v. Willebrand-Faktor-Collagenbindungsaktivität
v. Willebrand-Faktor- Ristocetin-Cofaktor
v. Willebrand-Faktor-Multimere
CV
CV
CV
CV
v. Willebrand-Diagnostik (komplett)
3 CV
v. Willebrand-Faktor spaltende Protease
(ADAMTS 13/vWF cleavage Protease)
CV
Kontrolle
Vorbefund
Gerinnungsfaktoren
Faktor II
Faktor V
Faktor VII
Faktor VIII
Faktor IX
Faktor X
Faktor XI
Faktor XII
Faktor XIII
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
MATERIAL: EV = EDTA-Vollblut, CV = Citrat-Vollblut (3 ml), SC = saures Citratblut,
S = Serum , 3 CV = 3 x Citrat-Vollblut, 5 CV = 5 x Citrat-Vollblut
Labor Lademannbogen MVZ GmbH
Professor Rüdiger Arndt Haus
Lademannbogen 61-63 22339 Hamburg
Geschäftsführerin: Dr. Ragna Arndt-Marić
Ärztlicher Leiter: Dr. Andreas Lämmel
Handelsregister: HRB 108320
Entnahmedatum:
Rückspr. erbeten
Tel./FAX-Nr.
Service –Praxis:
CITO
Befund faxen
Befund telefonieren
Abklärung von Blutungsneigung
Gerinnungsstatus (Quick/INR, aPTT, Fibrinogen)
Antithrombin (AT III)
Faktor VIII
Faktor IX
Faktor XIII
D-Dimere
Protein Z
v. Willebrand-Diagnostik
Reptilasezeit
Fibrinmonomere
Lipoprotein (a)
α2-Antiplasmin-Aktivität
Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI)
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
S
CV
CV
Thrombozytenfunktion
Thrombozytenaggregation
Thrombozytensekretion
5 CV
1 CV
Therapieüberwachung von Aggregationshemmern
Acetylsalicylsäure (ASS) / Monotherapie
Acetylsalicysäure (ASS)-Resistenz
Clopidogrel / Monotherapie
Clopidogrel-Resistenz
Acetylsalicylsäure + Clopidogrel /Dualtherapie
weitere Untersuchungen
Heparinspiegel (Anti-Faktor-Xa-Aktivität)
Hirudinspiegel
Faktor IX-Hemmkörper
Faktor VIII-Hemmkörper
Faktor VIII-Bindungskapazität
Thrombin-Antithrombinkomplex (TAT)
Prothrombinfragmente 1 + 2
Faktor H
Abklärung Thrombozytopenie
Thrombozyten-Antikörper (Freie) **
Thrombozyten-Antikörper (Gebundene) **
V.a. Pseudothrombozytopenie
HIT-Diagnostik*
5 CV
5 CV
5 CV
5 CV
5 CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
CV
S
S
EV
EV, CV
3 CV, S
* tel. Voranmeldung erbeten; ** tel. Rücksprache mit Labor
Telefon: 040 / 53805-0
Telefax: 040 / 53805-126
www.labor-lademannbogen.de
Akkreditiertes Prüflabor nach
DIN EN ISO 15189
DAC-ML-0086-99-10-01