MITGLIEDSANTRAG - Gelb

MITGLIEDSANTRAG
Gelb-Blaue Kracher, Fanclub der HSG/WÖLFE TarpWanderup
Hermann-Löns-Str. 71, 24963 Tarp
Tel.: 04638/808108
E-Mail: [email protected]
Name:
Vorname:
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Geboren am:
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Straße / Hausnummer:
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PLZ / Ort:
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Telefon privat / mobil
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E-Mail:
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ART DER MITGLIEDSCHAFT
Aktives Mitglied
Förderndes Mitglied
Beitrag:
5,-€
(im Monat)
[bis zum 18. Geburtstag: 2,50€ (im
Monat)
zahlbar bis zum 15. des Monats, auf
folgendes Konto:
BEGINN DER MITGLIEDSCHAFT Bankverbindung
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(Monat)
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(Jahr)
Kontoinhaber: Marco Kriemann (HSG Fanclub)
IBAN: DE19 2166 1719 0000 4099 52
BIC: GENODEF1RSL
Bestätige Bitte mit Deiner Unterschrift, das Du die “Gelb-Blauen Kracher“ mit der pünktlichen Zahlung des
Mitgliedbeitrages (aktiv/fördernd) und Deinem persönlichen Einsatz (aktiv) unterstützen wirst.
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(Datum)
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(Unterschrift)
(Unterschrift) gesetzl. Vertreter