Antrag - Amt Bargteheide-Land

Amt Bargteheide-Land
Der Amtsvorsteher
Bargfeld-Stegen – Delingsdorf – Elmenhorst – Hammoor – Jersbek – Nienwohld – Todendorf – Tremsbüttel
An das
Amt Bargteheide-Land
-BauabteilungPostfach 1462
22936 Bargteheide
Entwässerungsantrag für die Gemeinde
Bargfeld-Stegen
Jersbek
Delingsdorf
Nienwohld
Elmenhorst
Todendorf
Hammoor
Tremsbüttel
Ich/Wir beantrage/n hiermit für das nachstehende Grundstück und die beschriebene
Grundstücksentwässerungsanlage die Zustimmung zum Bau einer Hausanschlussleitung sowie
zur Einleitung von Schmutz- und Regenwasser in die öffentliche Hauptleitung.
1. Grundstück
Ort, Straße, Hausnummer
Gemarkung, Flur, Flurstück
Größe (m²)
2. Grundstückseigentümer/Bauherr
Name, Firma
Anschrift
Telefon
E-mail
3. Planverfasser
Name
Anschrift
Telefon
E-mail
4. Vorhaben
Neubau
Änderung / Umbau
Erweiterung
privat
gewerblich
industriell
Entwässerungsantrag
Seite 1
5. Art des Abwassers
Schmutzwasser
Regenwasser
Schmutzwasserentwässerung über
Grundstücksanschluss
vorhanden
geplant
Sammelgrube
vorhanden
geplant
Kleinkläranlage nach DIN 4261
vorhanden
geplant
Grundstücksanschluss
vorhanden
geplant
Sickerschächte, Muldenversickerung etc.
vorhanden
geplant
Einleitung in ein Gewässer
vorhanden
geplant
Fällt Abwasser unterhalb der Rückstauebene an?
ja
nein
Maßnahmen gegen Rückstau
Abwasserhebeanlage
Regenwasserentwässerung über
6. Angaben zum Rückstauschutz
Rückstauverschlüsse
7. Beschreibung und Planunterlagen (3-fach einzureichen)
Erläuterungsbericht mit einer Beschreibung des Vorhabens
Auszug aus dem Lageplan im M 1:500
Entwässerungspläne Grundrisse und Schnitte im M 1:100 / 1:200 und Beschriftung
gemäß DIN 1986-100
Bestandsplan der gesamten Grundstücksentwässerung im M 1:100 / 1:200 / 1:500
Berechnung Schmutzwasser
(Anlage 1)
Berechnung Regenwasser
(Anlage 2)
Regenwassernutzungsanlage (Brauchwasser)
(Anlage 3)
Versickerung von Regenwasser
(Anlage 4)
Schmutzwasserbeseitigung in Sammelgruben bzw. Kleinkläranlagen
(Anlage 5)
Rückhaltung schädlicher Stoffe (gewerbliches / industrielles Abwasser)
(Anlage 6)
Beschreibung des Betriebes nach Art und Umfang der Produktion inkl. der Angaben über
Inhaltsstoffe
8. Erklärungen
Die Grundstücksentwässerungsanlage wird nach den allgemeinen Regeln der Abwassertechnik,
den Vorschriften des Landeswassergesetzes (LWG), der Landesbauordnung (LBO), den
entsprechend gültigen technischen Regelwerken (DIN- und EN– Vorschriften, Arbeits-/
Merkblättern der ATV DVWK bzw. DWA) sowie der jeweils gültigen Entwässerungssatzung des
Amtes Bargteheide-Land bzw. der Abwassersatzung der betroffenen Gemeinde hergestellt.
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Ort, Datum
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Entwässerungsantrag
Unterschrift Planverfasser
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