ATEC Ärztliches Attest 77.5 KB - dive

ÄRZTLICHES ATTEST
KURSTEILNEHMER/IN
Bitte in DRUCHSCHRIFT ausfüllen.
Vorname und Name
Strasse
Land
PLZ
Stadt
Telefon (P):
Fax
Telefon (G)
Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Beruf
Name und Adresse des Hausarztes, bzw. des behandelnden Arztes
Name
Krankenhaus
Adresse
Telefon
Datum der letzten Untersuchung
Datum der letzten tauchsportärztlichen Untersuchung
ARZT/ÄRZTIN
Diese Person ist Kandidat/in für eine Ausbildung im Sporttauchen mit Gasen unter Druck (z.B. Pressluft)
bzw. ist bereits Taucher/in. Wie beurteilen Sie aus medizinischer Sicht die Tauchtauglichkeit?
BEURTEILUNG
Aus medizinischer Sicht kann ich nichts feststellen, was ich mit dem Tauchen als unvereinbar erachte.
Aus medizinischer Sicht kann ich diese Person nicht für den Tauchsport empfehlen.
BEMERKUNGEN
Name des Arztes
Adresse
Telefon
Unterschrift
Datum
A-5