Ärztlicher Befundbericht für Anschlussheilbehandlung

�� PDF Bedienungshilfe
ARB E I TS GE M E I N SC H A F T
FÜ R KRE BS BE K Ä M P F U N G
CA-AHB | 1
der Träger der gesetzlichen
Kranken- und Rentenversicherung
im Lande Nordrhein-Westfalen
Befundbericht | 1
Postfach 10 01 04 · 44701 Bochum
Telefon (02 34) 89 02-0 · Fax (02 34) 89 02-555
Anschlussheilbehandlungen können nur in den von
uns belegten AHB-Kliniken durchgeführt werden,
wenn bei dem Patienten – mit Wohnsitz in Nordrhein-Westfalen – wegen einer malignen Geschwulsterkrankung oder malignen Systemerkrankung eine
operative, zytostatische Behandlung oder Strahlenbehandlung stattgefunden hat und letztere zumindest vorläufig abgeschlossen ist.
Weitere Voraussetzungen sind, dass
– die durch die Geschwulsterkrankung oder deren
Therapie bedingten körperlichen, seelischen, sozialen oder beruflichen Behinderungen positiv
beeinflußbar sein sollen
– durch die AHB voraussichtlich eine Minderung
der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann
oder bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden
kann.
Für den gegenüber der DRV Knappschaft-Bahn-See
anspruchsberechtigten Personenkreis können die
Maßnahmen auch bei Wohnsitz in den alten Bundesländern gewährt werden.
Am Tag des Reha-Antritts muss der Patient frühmobilisiert sein (d.h. er soll in der Lage sein, ohne fremde Hilfe zu essen, sich zu waschen, sich anzuziehen
und sich auf Stationsebene zu bewegen).
Pflegefälle können in der AHB-Klinik nicht aufgenommen werden.
Die Reise zur AHB-Klinik soll grundsätzlich mit einem
öffentlichen Verkehrsmittel durchgeführt werden
können. In besonderen Ausnahmefällen kann der
Benutzung anderer Beförderungsmittel (z.B. privates Kfz, Mietwagen, Krankenwagen) in Abstimmung
mit der AHB-Klinik zugestimmt werden.
Anschrift des Krankenhauses/der onkologischen Praxis/des Strahleninstituts
Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon
Datum /Ort
Personalien des Patienten
Rentenversicherungsnummer (RV)
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Anspruchsberechtigt bei folgender Krankenkasse
Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Falls der Patient nicht selbst Mitglied einer
Krankenkasse ist, bitte Personalien des Mitgliedes eintragen.
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
CA-AHB-Befundbericht-11-2012
Befundbericht für AHB
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Patient
pTNM: Pathologische Klassifikation
Nachname
pT
pN
pM
Vorname
Geburtsdatum
Histopathologisches Grading
stationärer Aufenthalt
G
von/seit
bis (voraussichtlich)
Histomorphologischer Befund
zytostatische Behandlung
von/seit
bis (voraussichtlich)
Seit wann ist die Krankheit bekannt?
(Monat/Jahr der Diagnose)
Strahlenbehandlung
von/seit
bis (voraussichtlich)
Hormonrezeptor bestimmt?
nein
ja
vorgesehene AHB-Klinik
Datum der vorgesehenen
Aufnahme in die AHB-Klinik
Diagnose und Lokalisation der malignen
Erkrankung
Diagnoseschlüssel
pos.
neg
pos.
neg
pos.
neg
Datum
CA-AHB-Befundbericht-11-2012
welcher:
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Postfach 10 01 04 · 44701 Bochum
Telefon (02 34) 89 02-0 · Fax (02 34) 89 02-555
Tumormarker (Bezeichnung, Wert, Datum)
Unspezifische medikamentöse Dauerbehandlung
im Zusammenhang mit der malignen Erkrankung?
nein
ja
Präparate
Operationen?
nein
ja
Datum
Eingehender Allgemeinbefund
Art des operativen Eingriffs
Größe
Palliativ-Op.
ja
Art (z.B. Betatron, Radium, Isotopen, u.a.)
bis
vom
Zytostatische/hormonelle Behandlung?
Index
Anus praeter
Tracheostoma
Dauerkatheter
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Lymphödem
Bein-/ArmAmputation
Diabetes
Medikamentenallergie
Suchtproblematik
hochgradige Sehschwäche/ Blindheit
ja
Kann der Patient
Präparate
vom
%
/
bis
– ohne Fremde Hilfe essen?
– s ich alleine waschen
und anziehen?
– s ich alleine auf der Station
bewegen?
nein
ja
nein
ja
nein
ja
CA-AHB-Befundbericht-11-2012
nein
Karnofsky
RR
kg
Diagnosen der Begleiterkrankungen
Beeinträchtigung des /der Erkrankten durch
Strahlentherapie?
nein
Gewicht
/ Min
Puls
Radikal-Op.
cm
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Telefon (02 34) 89 02-0 · Fax (02 34) 89 02-555
Ist der/die Betreute allein mit öffentlichen
Verkehrsmitteln reisefähig?
nein
ja
Medizinische Stellungnahme der AHB-Klinik
Die persönlichen Voraussetzungen nach § 2 der
Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft sind erfüllt
nein
Begleitung für die Anreise zur AHB erforderlich?
nein
ja
ja
Unterschrift des Arztes
Datum
Unterschrift
Pkw.-Transport erforderlich?
nein
ja
Krankenwagen erforderlich?
nein
ja
Name des Arztes
Name
Abteilung
Telefon
Unterschrift des Arztes
Unterschrift
CA-AHB-Befundbericht-11-2012
Datum
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der Träger der gesetzlichen
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Liquidation | 1
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Telefon (02 34) 89 02-0 · Fax (02 34) 89 02-555
Liquidation
Für die Erstellung des Befundberichtes für eine
med. Reha-Maßnahme über die/den Erkrankte(n)
Anschrift des Arztes/des Krankenhauses
Name
Straße, Nr.
Nachname
PLZ, Ort
Vorname
Unterschrift und Stempel des Arztes/
des Krankenhauses
Geburtsdatum
Straße, Nr.
PLZ, Ort
bitte ich das Honorar (einschl. Schreibgebühren
und Porto) in Höhe von 16,– Euro auf folgendes
Konto zu überweisen:
Stempel
Kontoinhaber
Geldinstitut
BLZ
Datum
Unterschrift
Kontonummer
oder
Nur für die Arbeitsgemeinschaft bestimmt
IBAN (International Bank Account Number)
Anspruch besteht
Datum
Unterschrift
Verwendungszweck
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CA-AHB-Befundbericht-11-2012
BIC (Bank Identifier Code)
Bedienungshilfe | 1
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Bedienungshilfe-kurz-05-2010
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