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Ultraschallgrundkurs Abdomen
Ultraschallgrundkurs Abdomen P. Wallisch Dokumentation von Ultraschallbildern Traunstein, 04.03.2014 Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation von Ultraschallbildern Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Vorgeschrieben: • Bilddokumentation • Schriftliche Befundung Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Dokumentation muss 10 Jahre aufbewahrt werden als Nebenpflicht des - Arztvertrages - Krankenhausaufnahmevertrages - Ärztliche Berufsordnung Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Befund- und Bilddokumentation ist notwendig für • die Befundübermittlung • die Verlaufskontrolle • die Abrechnung Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Vorschläge der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin ( DEGUM ), Aktualisierung von 2002: „Ergebnis wird in Text und Bild festgehalten, wobei die elektronische Bildarchivierung den höchsten Standard an Bildqualität in fast unbegrenzter Quantität sichert“ Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Bilddokumentation Videoprinter (geringe Bild- und Anschaffungskosten) Videoband Polaroid Fotoapparat (analog, digital) digital Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Schriftlicher Befund Frei diktiert Standardisierte Bögen („Kreuzeln“) schematisiert / vorgefertigte Blöcke / Textbausteine Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Schriftlicher Befund EDV gestützte System (mit Textbausteine): Vermehrte Genauigkeit Größere Objektivität Bessere Vergleichbarkeit (Qualitätskontrolle) Schnelligkeit !!! Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Schriftlicher Befund Kurz und prägnant Normalbefunde und Pathologie Ultraschallgrundkurs Abdomen Schriftlicher Befund Normalbefunde und Pathologie Ultraschallgrundkurs Abdomen Schriftlicher Befund Normalbefunde und Pathologie Zusammenfassende Beurteilung Cholezystolithiasis Gallengänge intra- und extrahepatisch erweitert ohne Herdbefund im Pankreas Ansonsten Normalbefund Ultraschallgrundkurs Abdomen Schriftlicher Befund Normalbefunde und Pathologie Auch Qualität der Untersuchung angeben Auch wenn schlecht schallbar Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Bestandteile der Dokumentation 1, Stammdaten Name, Vorname, Geburtstag, Station etc. Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Bestandteile der Dokumentation 2, Befunddokumentation - Gerät, Untersucher, Zeitpunkt - Fragestellung / Indikation - ggfs. Medikation bei z.B. Punktionen - Befundbeschreibung - Interpretation / Diagnose / Empfehlung Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Bestandteile der Dokumentation 3, Bildarchivierung Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie ( keine radiologische Terminologie, wie z.B hypodens ! ) – echofrei, echoarm, echogleich, echoreich – echoabgeschwächt, echoverstärkt – homogen, heterogen – scharf, unscharf, regelmäßig, unregelmäßig – begrenzt, abgegrenzt, konturiert, konfiguriert – Areal, Bezirk, Struktur, Gebiet – Läsion, Defekt – Schallschatten, Schallverstärkung – normal, regelrecht, unauffällig, altersentsprechend Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie echofrei Schallschatten, Schallverstärkung Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie heterogen Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie echoreich Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Textdokumentation mit eindeutiger Terminologie echoarm Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Pathologische Prozesse müssen besonders genau beschrieben werden hinsichtlich: – Lage – Anzahl – Größe – Form – Kontur – Abgrenzbarkeit – Binnenstruktur – Druckschmerz – Konsistenz – Verformbarkeit – Verschieblichkeit Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Dokumentation - Repräsentative Bilder - im Einklang mit schriftlichen Befund - KV: 3 Bilder/Patient - Leitlinienorientiert: mehr! Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Bestandteile der (leitlinienorientierten) Dokumentation - Zur Bilddokumentation sollten typische Schnittebenen gewählt werden - die topographischen Beziehungen eines Prozesses zum Ursprungsorgan deutlich werden - die benachbarten Leitstrukturen abgebildet werden Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Pankreas (3 Schnitte) - Kopf mit Processus uncinatus - Korpus mit Gang - Pankreasschwanz Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Leber (4 Schnitte) -Venenstern - Pfortader - rechter LL - linker LL Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Gallenblase/ Gallenwege (3 Schnitte) - GB längs - GB quer - GG längs Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Milz (1 Schnitt) Nieren ( je 2 Schnitte) - längs - quer Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Retroperitoneum (4 Schnitte) - Aorta mit Abgängen - Vena cava inferior - Iliakalgefäße bds. Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Schilddrüse (4 Schnitte) - beide Lappen quer - beide Lappen längs Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Lymphknoten (4 Schnitte) - zöliakal - mesenterial - Leberpforte - paraaortal Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation GI Trakt (9 Schnitte) - Magen (Fundus, Korpus, Antrum) - Kolon (ileozökal, C. asc., transversum, C. desc., Sigma, Rectum) Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Urogenital (2 Schnitte) - Uterus / Adnexe - Prostata / Samenbläschen Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Harnwege (6 Schnitte) - NBKS mit Ureterabgang (li. und re.) - Ureterüberkreuzung Iliakalgefäße (li/re) - Harnblase mit Uretermündung (li/re) Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Nebenniere (2 Schnitte) - li., re. Ultraschallgrundkurs Abdomen Dokumentation Beispiel für eine TextBefundung
