Skript 03.12.2014 ( PDF)
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01.12.2014 Maschinelle Nierenersatztherapie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Hämodialyse Peritonealdialyse Chronische Niereninsuffizienz Therapie - Ziele • Hypertonie • Sekundärer Hyperparathyreodismus • Renale Azidose • Renale Anämie • Hyperkaliämie Sollgewicht o. „Trockengewicht“ Dialyse oft auch nur wegen globaler Überwässerung notwendig • Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge • Diätberatung: Kalium, Phosphat, Eiweiß Kardiorenales Syndrom • Dialyseindikation besteht heute oft auch schon bei CKD-Stadium III und IV • Kardiopulmonale Dekompensation bei zusätzlich krankem Herz • Festlegung Sollgewicht („Trockengewicht“) • Festlegung Trinkmenge • Idealerweise zwischen den einzelnen Dialysen nicht mehr als 2-3 Liter Wasserentzug pro Dialyse 1 01.12.2014 Kardio-Renales SyndromUNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Kardiale und renale Störung, bei der eine akute oder chronische Campus Lübeck Dysfunktion eines der beiden Organe eine akute oder chronische Cardiorenales Syndrom Störung des anderen (CRS) Organs auslöst. Ursache ist immer multifaktoriell. CRS Störung Typ 1 „acute cardiorenal syndrome“ Akute kardiale Dekompensation Typ 2 „chronic cardiorenal syndrome“ Chronische Herzinsuffizienz Typ 3 „acute renocardiac syndrome“ ANV akute kardiale Dekompensation Typ 4 „chronic renocardiac syndrome“ CNV chronische Herzinsuffizienz Typ 5 „seondary cardiorenal syndrome“ Systemische Erkrankung (Sepsis, Diabetes) Herz- und Niereninsuffizienz ANV CNV Ronco et al. Blood Purif 2009; 27: 114-126 Chronische Niereninsuffizienz Dialyseindikationen – wann beginnen? • Absolut - Klinisch: • Absolut - Labor: • Pericarditis ! • • • Fluid lung – periphere Ödeme oder Anasarka • Erbrechen - Diarrhoe • cerebrale Symptomatik • Urämischer Pruritus Hyperkaliämie >6,0 mmol/l extreme Azidose mit Hyperventilation! • Relativ unwichtig: • • • Kreatinin - Harnstoff Kreatininclearance Phosphat – Calcium (zu Beginn) Dialysezugänge Aus einem Lehrbuch für Chirurgie! • Cimino - Shunt • Goretex – loop • Demers - Katheter • Oreopoulus-CAPD • Passager: ZVK für die akute Dialyse 2 01.12.2014 Dialysezugänge Shunt - Single needle Dialyse Ziele • Wohlbefinden des Patienten • Objektive Parameter: Mortalität abhängig von: • Kt/V - Harnstoffverlustrate C-reakt.Protein > 5 mg/l • ausreichende Kaliumelimination! Serumalbumin < 30g/l CaPO4 > 4,44 mmol2l2 • Flüssigkeitsbilanz • Ca - Phosphatprodukt < 4,44 mmol2/l2 Dialyse URR vs. Kt/V • URR = Harnstoffverlustrate in % • Sollwert mindestens > 65% nach Dialyse • Kt/V = Kinetische Harnstoffverlustrate • Sollwert mindestens > 1,2 nach Dialyse • Beide Methoden vergleichbar, jedoch Kt/V berücksichtigt auch die Harnstoffumverteilung 3 01.12.2014 EPO - Resistenz Hämodialysequalität • Patienten: 145 >40 HD - Patienten 34 33 alle Parameter gleich • 32 31 HK(%) • >4 Monate EPO-Therapie keine Transfusionen EPO - Dosis 59 IE/kg KG Dialyse: größerer Filter und Dialysedauer von 12h ⇒ 13,5 h/Wo. Ergebnisse: - Anteil der Patienten mit HK ≥ 30% stieg von 43% auf 60% - außerdem signifikanter Anstieg des Serumalbumins 30 URR 60,7 > 72% 29 28 27 URR 60,0 < 65% 26 25 Wochen Ifudu et.al. NEJM 334(1996), 420 Therapieziele • Entfernung harnpflichtiger Substanzen • Kreatinin und Harnstoff sind Messwerte für die Nierenfunktion und für das grobe Erfassen der Dialysequalität, wirklich krank (Urämiekomplex) machen die Mittelmoleküle („Eiweißschrott“) • • • • Elimination von Kalium und Phosphat Zufuhr von Calcium und Bicarbonat Unerwünscht: Elimination von Vitaminen und Spurenelementen Dialyse Verfahren Peritonealdialyse - Mischung aus Diffusion und Konvektion Diffusion - HD = kleine Moleküle Konvektion - HF = Mittelmoleküle Diffusion + Konvektion = Hämodiafiltration = HDF 4 01.12.2014 Hämodialyse Dialysegeräte Sicherheit - Blutseite Arterieller Druck Venöser Druck Luftfalle Blutfluß HD - ca. 250 ml/min. HF - ca. 400 ml/min.) Blutschläuche Akutdialyse - Intensivstation 5 01.12.2014 Dialyse Sicherheit Dialysat • Umkehrosmose - Keimarmut - Kein AM ! • Check nach Desinfektion (Säure) • Leitfähigkeit ! - Na+-Konzentration • Temperatur • Dialysatfluß - 500 ml/min. • Blutleckdetektor (Hämolyse) Dialyse Peritonealdialyse CAPD; CCPD; IPD • Vorteile • Nachteile - Kontraindikationen • Unabhängigkeit vom Arzt, nur alle 4 Wochen Visite • Selbstverantwortung! • Normotonie ist häufiger! • Diätetische Freiheit größer • Mittelmoleküle • Meist gute Restdiurese • Peritonitis (Staph.epidermidis) • Exit site - Infektion • Körpergewicht > 80 kg • Fettstoffwechsel (LDL hoch) • Über die Jahre abnehmende Clearance • Eiweißverlust (Albumin!) Dialyse Dialysat - HD - PD • Dialysatpuffer für HD/HDF • Bicarbonat • Kalium immer vorhanden • Bei Peritonealdialyse: • Bicarbonatpufferung, K +frei • Glukose !!! (zur Ultrafiltration) 35 __ 6 01.12.2014 Dialyse Dialysemembran - Biokompatibilität M em bran Beispiel Lo w / H igh-Flux Biokom pat ibilit ät Z ellulose C uprophane low sc hlecht H albsy nt het isch A cet at D iacet at Lo w / high + T riacet at h igh + + V ollsy nt het isch PA N / A N 6 9 PM M A h igh + + Poly sulf on h igh + + Vollplastik ist am Besten! Dialysemembran Pathophysiologie Blut Dialysemembran Faktor XII ↑ Gerinnung ↑ Kallikrein Bradykinin ↑ Komplementaktivierung (alternativ) C5a ↑ Mastzellen Histamin Neutrophile Monozyten Leukotriene Bronchokonstriktion Juckreiz Thrombozyten IL-1 TNF∝ Degranulation Endotheldefekt ß2-MG Thromboxan Prostaglandine RR - Abfall Fieber Dialyse Blutdruckabfall - Ursachen • Häufig: • Dialysefilter (anaphylaktisch) • UF- Rate zu hoch! • RR - Medikamente vor HD! • Azetat häufig – Lactat weniger - Bicarbonat gar nicht 7 01.12.2014 Dialyse assoziierte Medikation • • • • • • Folsäure 2 mg/Wo. Ascorbinsäure 500 mg/Wo. Vitamin-B-Komplex: 1 Ampulle/Wo. B1-B2-B6-Depanthenol-Nicotinamid Fettlösliche Vitamine: D - A - E nicht notwendig • Eisen intravenös, oral hat keinen Sinn! EPO - Resistenz i.v. versus oral - Eisen • 37 HD- Patienten 13,00 n = 13 i.v. 12,00 n = 12 oral Hb (g/dl) i.v. Eisen 11,00 n = 12 kein Eisen oral Eisen 10,00 • Einschluß: 9,00 Ferritin < 100 µg/l 8,00 TFS < 20% 7,00 Hypochrome Erys > 10% • kein Eisen 6,00 1 Gleichzeitiger Start der rh-EPOTherapie 2 Monate3 4 5 Chronische Niereninsuffizienz Therapie - Ziele • Hypertonie • Sekundärer Hyperparathyreodismus • Renale Azidose • Renale Anämie • Hyperkaliämie • Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge • Diätberatung: Kalium, Phosphat, Eiweiß 8 01.12.2014 Chronische Niereninsuffizienz Diät - Ziele • Eiweiß • Hämodialysepatienten normale Eiweißzufuhr (keine Einschränkung mehr) • Peritonealdialyse ca. 20% mehr als Hämodialysepatienten (Albuminverlust über das Peritoneum) • Kalium • Erdbeeren; Spargel; Grünkohl; Nüsse; Trockenobst besonders gefährlich • Obstsäfte (Kernobst; Kiwi; Multivitaminsäfte); Kakao in jeder Form • Phosphat • Phosphatfrei geht leider nicht (Eiweiß!) • Cave Wurst und Käse, insbesondere Schmelzkäse meiden Phosphatgehalt Käse (100 g) 1200 mg 900 mg 1. Tagesbedarf 750 mg 2. Tägliche Aufnahme: 800-1200 mg 3. Ausscheidung: 4 (-8) g/d (normale Nierenfunktion) 500 mg Patient 67 Jahre • Bekannte Niereninsuffizienz; Kreatinin 165 µmol/l • Positiver Hämocult-Test im Stuhl • Vorbereitung Coloskopie • Coloskopie = Polyp abgetragen, kein Tumornachweis • Kommt einige Tage später im schlechten Zustand zur Aufnahme = Kreatinin > 740 µmol/l • Ursache ??? 9 01.12.2014 Aufgenommen mit Obstipation & Kreatinin 156 µmol/l Gefahren für den Patienten sind meist in den Akten aufgeführt Ca-Phosphatprodukt = 9,79 (maximal 4,44! erlaubt) Nierenbiopsie Ca-Phosphat-Kristalle 10 01.12.2014 Phosphatgehalt von Klistieren bzw. zur ColoskopieVorbereitung X 3,2g 0 0 0 6,9g 10,8g 3g 0 13,9g 0 0 0 16,4g 24,4g 16g 0 Natriumdihydrogenphosphat Natriummonohydrogenphosphat Fazit: Für Phosphathaltige Abführmittel brauchen wir Ärzte eigentlich einen Waffenschein Was da der Arzt anrichtet, kann kein Patient essen! 2 x 23,3 + 2 x 17,1 = 80,8 g Phosphat = 107- fache Tagesmenge oder 673,3 Käse - Scheibletten oder 89,7 Käseecken in 4 Tagen am UKSH – na dann guten Appetit! Chronische Niereninsuffizienz Dialyseindikationen • Absolut - Klinisch: • Pericarditis • Fluid lung – periphere Ödeme oder Anasarka • Erbrechen - Diarrhoe • cerebrale Symptomatik • Absolut - Labor: • Hyperkaliämie • extreme Azidose • Relativ unwichtig: • Kreatinin - Harnstoff • Phosphat - Calcium • Urämischer Pruritus 11 01.12.2014 Dialyse Pruritus – urämischer Juckreiz • Schwerste Kratzdefekte mit erheblichen Infektionsrisiken, besonders im Shuntbereich • Es gibt Patienten, die sich mit kochenden Wasser die Haut überbrüht haben um den Juckreiz zu lindern • Es gibt Patienten, die nur wegen des Juckreizes Selbstmord begehen • Der Juckreiz ist besonders quälend in der Nacht Urämischer Pruritus Stufentherapie Ausschluß anderer Ursachen Quantifizieren stark schwach Dialysequalität Kt/V>1,2? < 1,2 Fetthaltige Cremes Effektivität ↑ > 1,2 Parathormon ? hoch Konservativ chirurgisch normal Aktivkohle 6g/Tag UVB NTx Danke für Ihre Geduld 12