Schadenanzeige Kfz-Diebstahl

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Württembergische Gemeinde-Versicherung a.G.
WGV-Schwäbische Allgemeine Versicherung AG
Direktion: 70164 Stuttgart, Tel. (0711) 16 95 - 13 00, Fax (0711) 16 95 - 83 31
Hausanschrift: Tübinger Straße 43, 70178 Stuttgart
Internetadresse: http://www.wgv-online.de
Eingangsstempel
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Schadennummer (soweit bekannt – siehe Anschreiben)
1. Versicherungsnehmer
Name und Anschrift des Versicherungsnehmers
Versicherungsscheinnummer
Telefon geschäftlich
Telefon privat
Telefax
E-Mail
2. Zahlungsempfänger
Prämien-Abbuchungskonto
folgendes Konto
Kontonummer
Bankleitzahl
Bankinstitut
Kontoinhaber (falls nicht Versicherungsnehmer)
Können Sie die Mehrwertsteuer absetzen (Vorsteuerabzugsberechtigung)?
ja
nein
Schadenanzeige Kfz-Diebstahl
Bewusst unwahre und unvollständige Angaben führen zum Verlust des Versicherungsschutzes,
selbst wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht!
Datum
Uhrzeit
Amtliches Kennzeichen
Fahrzeughersteller und Typ
Farbe
Datum der Erstzulassung
Von Ihnen erworben am
3. Tag und Uhrzeit des Vorfalles
4. Versichertes Fahrzeug
neu
Fahrgestellnummer
Kaufpreis (tatsächlich bezahlter) EUR
gebraucht
kW-Zahl / PS und Hubraum
von wem
Kilometerstand bei Entwendung
(gesamte Fahrleistung)
Kilometerstand beim Kauf
Zeitpunkt und Umfang von Schäden von der Erstzulassung bis zur Entwendung (reparierte und unreparierte)
Wie viele Schlüssel haben Sie beim Kauf des Fahrzeugs erhalten?
Befinden sich noch alle Schlüssel in Ihrem Besitz?
Anzahl:
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wenn nein, warum?
Wurden Schlüssel verloren?
Wenn ja: wann, durch wen und wie viele?
Wurden Schlüssel nachgemacht?
© 3000-3020/1 11.03 Sa. 1T.
Wenn ja: wann, durch wen und wie viele?
Wo befanden sich die Fahrzeugschlüssel zum Diebstahlzeitpunkt?
Wo befand sich der Kfz-Schein zum Diebstahlzeitpunkt?
5. Leasing
a) Ist Ihr Fahrzeug geleast?
wenn ja: Leasinggeber
ja
nein
Vertragsnummer
6. Besteht eine Dienstreisekaskoversicherung?
ja
wenn ja: Gesellschaft
nein
Vertragsnummer
7. Besteht für das Fahrzeug eine Verkehrs-Service-Versicherung (Schutzbrief)?
wenn ja: Gesellschaft
ja
nein
Vertragsnummer
8. Wer hat das Fahrzeug zuletzt benutzt?
Name, Beruf, Geburtstag
Anschrift (falls nicht Versicherungsnehmer)
Fuhr der Lenker mit Ihrem Einverständnis?
ja
nein
Hat der Lenker in den letzten 24 Stunden vor dem Vorfall alkoholische oder andere berauschende Mittel zu sich genommen?
Wenn ja, Art und Menge
Wurde eine Blutprobe entnommen?
ja
nein
ja
nein
Wenn ja, mit welchem Ergebnis?
Ist der Lenker im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis?
Datum und Klasse des Führerscheins
Lenkt der Versicherungsnehmer das Fahrzeug in der Regel selbst?
Ausstellende Behörde
ja
nein
Dienstfahrt
Privatfahrt
Wenn nein, wer sonst?
Handelt es sich um eine Dienst- oder Privatfahrt?
9. Wann und wo wurde das Fahrzeug zuletzt abgestellt?
Tag, Uhrzeit
Waren alle Türen und Fenster einschließlich Kofferraum verschlossen,
das Lenkradschloss eingerastet und ein evtl. Schiebedach geschlossen?
Ort (genaue Angabe)
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wenn nein, bitte nähere Angaben
Hatte das Fahrzeug eine anerkannte Diebstahlsicherung?
Wenn ja, bitte nähere Angaben
Bei Zweiradfahrzeugen:
Erfolgte die Sicherung durch Absperren des Lenkschlosses,
© 3000-3020/2 11.03
durch Kette oder Ringschloss?
Wenn nein, bitte nähere Angaben
ja
nein
10. Polizeiliche Aufnahme:
Welche Polizeidienststelle hat den Vorfall aufgenommen?
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Tagebuch-Nr.
Wann und durch wen wurde Anzeige erstattet?
Wurde der Täter ermittelt?
ja
nein
Name, Anschrift, Beruf (soweit bekannt)
11. Zeugen des Hergangs:
Namen und Anschrift der Zeugen
Sind die Zeugen Insassen Ihres Fahrzeuges gewesen?
ja
nein
12. Wurde das Fahrzeug wieder aufgefunden?
ja
nein
wenn ja
a) wann und durch wen
b) welche Teile sind beschädigt?
c) wie hoch wird der Schaden geschätzt?
d) in welcher Werkstatt soll der Schaden behoben werden? – Bitte genaue Anschrift mit Tel.-Nr. angeben –
e) wo kann Ihr Fahrzeug besichtigt werden? – Bitte genaue Anschrift mit Tel.-Nr. angeben –
13. Welche weiteren Gegenstände wurden gestohlen?
© 3000-3020/3 11.03
Gegenstand
Kaufdatum
Kaufpreis EUR
fest eingebaut? / wo?
14. Schilderung des Vorfalles
Bitte schildern Sie Ihre Wahrnehmungen ausführlich. Ein Hinweis auf das Polizeiprotokoll genügt nicht.
15. Bei Diebstahlschäden im Ausland
Adresse / z. B. Hotel o. Ä.
Aufenthalt
von
bis
Rückreise erfolgte durch: (z. B. Bahn o. Ä.)
wann
Polizeiprotokoll bitte beilegen!
Vorstehende Fragen habe ich wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Mir ist bekannt, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, selbst wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil
entsteht.
Ich beantrage, den Schadenfall vertrags- und bedingungsgemäß zu regulieren.
© 3000-3020/4 11.03
Ort, Datum
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Unterschrift des Fahrzeuglenkers - soweit nicht identisch -
Hinweis:
Bedingungsgemäß ist bei Diebstahlschäden eine Frist von einem Monat ab Eingang Ihrer schriftlichen Schadenmeldung abzuwarten (§ 13 Abs. 7 AKB).
Senden Sie uns deshalb die Schadenanzeige bitte so schnell wie möglich ausgefüllt und unterschrieben zurück.
Wird das Fahrzeug oder Teile davon aufgefunden, bitten wir um sofortige Benachrichtigung.