2006-06-Beacon german1

CENTER FOR
CHEMICAL PROCESS SAFETY
Process Safety Beacon
S
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Nachrichten für Betriebspersonal
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Ist diese Armatur auf ?……. oder zu ?
Stellring
Handhebel
Stellungsanzeiger
Juni 2006
Viele Leute würden erwarten, dass dieses Ventil zu ist
– die Position des Öffnungsmechanismus (in diesem
Fall ein Handhebel) ist senkrecht zur Rohrleitung. Ein
genauerer Blick auf den Stellungsanzeiger aber zeigt
deutlich, dass das Ventil offen ist ! WARUM ? Der
Stellring für den Handhebel kann auf zwei Arten
positioniert werden – einmal mit dem Handhebel
parallel zum Stellungsanzeiger, zum zweiten mit dem
Handhebel senkrecht zum Stellungsanzeiger.
Dieses verwirrende Design war eine Ursache für ein
Ereignis, bei dem sechs Menschen getötet wurden, ein
Sachschaden von 13 Millionen US Dollar
entstand, eine Raffinerie mehrere Monate stand und die Bevölkerung evakuiert werden musste.
Betriebspersonal nutzte diese Armatur um eine Pumpe für Instandhaltungsarbeiten einzublocken und nahm
irrtümlich an, die Armatur sei zu. Sie war es nicht ! Das Ergebnis: Freisetzung eine großen Menge einer
brennbaren Flüssigkeit bei 10 bar und 175 °C), gefolgt von einer Explosion und einem Brand.
Wirkliche
Position
und Fluss
Der
Stellring Wussten sie…?
Menschen erwarten, dass technische Einrichtungen so
funktionieren wie es auf den ersten Blick aussieht. Es ist
wichtig, dass diese Erwartungen erfüllt werden um
Bedienfehler durch Betrieb oder Instandhaltung zu
vermeiden.
Wenn Zeit da ist darüber nachzudenken, erinnern wir
uns möglicherweise daran, dass eine Einrichtung anders
funktioniert hat als wir es erwartet haben. Aber… ! In
einem Notfall oder wenn wir durch andere Dinge
abgelenkt sind denken wir vielleicht nicht daran. Dann
bewegen wir uns wieder in der Annahme, dass die Dinge
so funktionieren wie wir es normalerweise erwarten
würden. Bei diesem Ereignis war der Handhebel
senkrecht zur Rohrleitung und die Leute dachten, das
Ventil ist zu.
Was können sie tun?
Achten sie auf Einrichtungen, die nicht so
funktionieren wie sie es erwarten würden.
Veranlassen sie, dass dies geändert wird ! Achten
sie besonders auf verwirrende Anzeigen,
Stellungsanzeiger, Laufmeldungen, … .
Kulturelle Einflüsse oder Praktiken können die
Erwartungshaltung verändern. Beispielsweise
werden einige Übersetzungen dieses Beacon von
rechts nach links gelesen werden. Einrichtungen,
die in einem anderen Land gefertigt wurden
funktionieren möglicherweise anders als sie es
erwarten – passen sie hier also besonders auf.
Nehmen sie sich einige Minuten Zeit und lesen
sie den Bericht zum beschriebenen Ereignis. Er
wird ihnen weitere Informationen sowie weitere
Ursachen erläutern http://www.csb.gov
Einrichtungen sollen so funktionieren wie dem Anschein nach erwartet!
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