demande de foyer-garderie agre - Prescott

DEMANDE DE FOYER-GARDERIE SUPERVISÉ
APPLICATION TO PROVIDE SUPERVISED HOME DAY CARE
Nom/Name: _____________________________________________________
Adresse/Address: ________________________________________________
Ville/City: _______________________ Code Postal/Postal Code: ____________
No de téléphone/Telephone number: _____________ DDN/DOB ___/____/_____
No d’assurance social/Social Insurance Number: ______-______-______
Toute autre personne au foyer – Other persons in household
Nom/ Name :
DDN : DOB
Au foyer durant les heures de garde
At home during hours of care
Afin de mieux vous connaître, nous vous prions de compléter les questions suivantes.
We would like to know more about you, so please answer the following questions.
Language(s) spoken
FR.
□
ENG.
□
¾
Langue(s) parlée(s)
¾
Offrez-vous ce service présentement? Si oui, combien d’enfants gardez-vous?
Are you offering this service presently? If yes, how many children under your care? __________
¾
Avez-vous déjà gardé des enfants à la maison ? Si oui, est-ce que la garde était privée ou sous la
supervision d’une municipalité ?
Have you ever provided child care in your home? If yes was the care a private matter or under the
supervision of an agency or municipality?
¾
Expérience de travail connexe. Related work experience.
¾
Qu’elle caractéristique avez-vous pour devenir un bon pourvoyeur?
What qualities do you have in order to become a good caregiver?
¾
Est-ce qu’il y a des fumeurs dans votre foyer? Any smokers in your home?
¾
Est-ce que vous accepteriez des enfants avec des besoins spéciaux?
□ Non/No □
Oui/Yes □ Non/No □
Oui/Yes
Are you willing to provide care for a child with special needs?
¾
Est-ce que votre conjoint vous supporte dans votre choix de devenir pourvoyeur? Oui/Yes
Is your spouse supporting your decision in becoming a caregiver?
¾
Comment les autres membres de votre famille réagiront-ils à la présence d’enfants ?
How will your family react to other children in your home during the day?
□ Non/No □
¾
Comment réagirez-vous envers des visites non annoncées de la travailleuse en services de garde lors de
la présence des enfants?
A home visitor may visit your home unannounced when you are providing child care. How would you
react to this?
¾
Votre maison est-elle assez grande pour accueillir les enfants?
Oui/Yes
□
Non/No
□
Is your home big enough to provide child care?
¾
Qu’elles pièces prévoyez-vous utiliser pour votre service de garde?
Which rooms will be accessible for your daycare?
¾
Avez-vous une variété de jouets pour les enfants? Pour intérieur et extérieur. Oui/Yes
□ Non/No □
Do you have a selection of toys for the children? For indoor and outdoor play.
¾
Que feriez-vous avec les enfants durant la journée? SVP, me décrire votre routine.
What activities would you offer to the children during the day? Please describe your routine.
¾
Vous servant du document ci-joint, pouvez-vous me fournir un exemple d’un menu d’une semaine incluant
une collation le matin et l’après-midi ainsi que le dîner?
Using the menu form for one week, could you please provide an example of a menu for one week,
including 2 snacks and lunch?
¾
Avez-vous une formation en premiers soins et RCR?
Oui/Yes
Do you have first aid training and CPR?
□
Non/No
□
¾ Que feriez-vous en cas d’urgence? What would you do in case of an emergency?
¾
Financièrement est-ce que vous serez quand même bien si jamais il y a des périodes ou votre foyer
n’est plus rempli?
Financially, would you be okay if for a period of time your home would not be full?
Oui/Yes
□
Non/No
□
RÉFÉRENCES-REFERENCES
Employeur/Employer
Adresse/Address
No de téléphone/
Tel. Number
Je consens à donner toutes informations pertinentes requises par l’Agence.
I agree to provide all information as required by the Agency.
Signature de la candidate :
Applicant’s Signature: ________________________________________Date:________________
Première visite par :
Initial visit by: _____________________________________________ Date: _______________