Formulaire de déclaration de sinistre annulation de Franchise

Formulaire de déclaration de sinistre
annulation de franchise
Adresser les pièces justificatives à :
Agence de location
[email protected]
GESTINEO – Gestion des Sinistres
AUTORISATION 41537
93219 La Plaine Saint-Denis Cedex
Numéro de contrat de location
09 70 81 84 60
è Affilié
Toutes les informations de ce questionnaire sont nécessaires à l’étude de votre indemnisation au regard des dispositions contractuelles de la garantie mise en jeu. En cas de réponse incomplète, votre demande ne pourra pas être
examinée.
Gestineo se réserve le droit de contacter l’affilié pour toute demande nécessaire à l’instruction du dossier sinistre.
o Monsieur o Madame o Mademoiselle
Nom :
Prénom :
E-mail :
Téléphone :
Téléphone portable :
Adresse complète :
Gestineo – SAS de courtage d’assurance au capital de 100 000 € – SIREN 533 643 698 – RCS Lille métropole N° ORIAS : 11 062 867 – www.orias.fr
Date de naissance :
Nom, prénom et numéro
de permis du conducteur
impliqué dans l’accident
è Sinistre
Date du sinistre :
Heure et lieu :
Date de prise du véhicule :
Date de retour du véhicule :
Numéro d’immatriculation du véhicule :
Véhicule concerné : o Véhicule de tourisme o Véhicule utilitaire
Circonstances détaillées de l’accident (à remplir impérativement)
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è Annulation de franchise
Comme mentionné dans l’article 12 des conditions générales d’assurance, des frais de dossier assurances de 100 €
(véhicule particulier) ou 270 € (véhicule utilitaire) sont appliqués et à la charge de l’affilié. Les frais d’immobilisation du
véhicule facturés par l’agence de location restent également à la charge de l’affilié.
Pièces justificatives à joindre impérativement (cochez les cases)
 Copie recto/verso du contrat de location signé
 Copie de l’état descriptif tablette aller-retour du véhicule
 Copie du permis de conduire du conducteur impliqué dans l’accident
 Facture des réparations/devis ou rapport d’expertise des dommages
 Copie recto/verso du constat amiable en cas d’accident avec tiers ou déclaration circonstanciée du conducteur en
cas d’accident sans tiers (remplir la partie Circonstances ci-dessus)
 Copie du dépôt de plainte en cas de vol ou tentative de vol, délit de fuite, ou rapport des autorités si celles-ci sont
intervenues après l’accident
!
Attention :
sous peine de déchéance de vos droits à garantie, vous devez déclarer votre sinistre dans un délai
maximum de 30 jours ouvrés à compter de la survenance du sinistre.
è Déclaration sur l’honneur
Je certifie que toutes les informations ci-dessus sont exactes. Je suis informé(e) que toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse ou inexacte, toute omission entraîne l’application, suivant les cas, des sanctions prévues aux articles
L. 113-8 et L. 113-9 du code des assurances et aux articles 313-1 et 441-7 du code pénal (*).
Fait à : .............................................................................
Le : ...................../....................... /..................................
Signature (précédé de la mention « Certifié sincère ») :
(*) Article 313-1 du code pénal (relatif à l’escroquerie) : « L’escroquerie est le fait, soit par l’usage d’un faux nom ou d’une fausse qualité, soit par l’abus
d’une qualité vraie, soit par l’emploi de manoeuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d’un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou
décharge. L’escroquerie est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 375000 euros d’amende. »
(*) Article 441-7 du code pénal (relatif aux faux) : « Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000
euros d’amende le fait : 1° D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. »
Gestineo – SAS de courtage d’assurance au capital de 100 000 € – SIREN 533 643 698 – RCS Lille métropole N° ORIAS : 11 062 867 – www.orias.fr
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