Voiture sans permis

Code apporteur :
r Demande de garantie
r Etude
Voiture sans permis
Renseignements souscripteur (de 16 à 80 ans)
(Attention : Certificat médical d’aptitude à la conduite pour les conducteurs de plus de 75 ans)
(Attention : Brevet de Sécurité Routière obligatoire pour les assurés nés après le 31/12/1987)
(Attention : Autorisation parentale obligatoire de 16 à 18 ans)
Nom
Adresse
Prénom
Date de naissance :
Code Postal       Commune :
Téléphone :
Mail :
Permis :
NON
OUI Si oui , date de délivrance :
/
Profession :
Salarié
Retraité
Sans profession
Statut matrimonial :
C/D/V
M
I
Est-il le titulaire de la carte grise ?
OUI
NON SI
Nom
/
Lieu:
:
NON
:
/
N°
Artisan-Commerçant
NON
/
Libérale
Fonctionnaire
Prénom
Adresse
Code Postal :
Commune :
Est-il le conducteur habituel ?
OUI
Nom
NON
SI
Prénom
Adresse
Code Postal :
Commune :
Date de naissance :
Permis :
NON
/
OUI
/
Si oui , date de permis :
/
/
Lieu:
N°
Antécédents
Déjà condamnée pour : délit de fuite :
OUI
Assuré à son nom :
OUI
Pour une voiturette :
OUI
Si oui, précédent assureur :
Si oui, depuis le :
/
/
Pour un autre véhicule automobile :
N° de police :
NON
NON
Nombre de sinistres déclarés sur 24 mois : 
NON

Résilié par précédente compagnie
OUI
NON
Pour fausse déclaration
Pour non-paiement de la prime
OUI
OUI
NON
NON
Etes-vous en commission de sur-endettement
Aviez-vous le permis de conduire
Suite perte totale de points
Avec alcoolémie
Date :
/
/
durée :
Refus d’obtempérer
dont responsables : 
OUI
NON
OUI
Ø Joindre le relevé d’informations
NON

: si oui Date de Résiliation :
Pour sinistres
OUI
/
/
NON
Avez-vous régularisé votre situation :
OUI
NON
OUI , intégralement
NON
NON
SI OUI : Suspendu
OUI
NON
Annulé :
OUI
NON
NON
Suite sinistre
OUI
NON
NON
Récidive d’alcoolémie :
OUI
NON
mois Si alcoolémie, joindre copie du jugement ou minute du tribunal ou ordonnance pénale
OUI
OUI
OUI
Véhicule à garantir (joindre copie carte grise)
Marque :
Type :
Date de 1ere mise en circulation :
Immatriculation :
Code postal stationnement :
Puissance Fiscale :
/
/
CV
Ville :
Page : 1/4
B.P 5004 9 place Benoît Crépu 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 33 (0)4 72 41 13 54
Fax + 33 (0)4 72 40 99 96
[email protected]
www.pactoffice.fr
SARL au capital de 24000 € - Société de courtage d’assurance - Siret 404 195 851 00013 - APE 672 Z - ORIAS 07 000260
Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530 -1 et L 530-2 du Code des Assurances
Code apporteur :
r Demande de garantie
r Etude
(Suite)
Voiture sans permis
Formule de garantie demandée
OPTION 1
OPTION 2
. Responsabilité Civile
. Défense & Recours
. Garantie personnelle du conducteur
OPTION 5
. Option 1 +
. Vol, Incendie (Franchise 500 €)
. Bris de glaces
Usage Promenade /Trajet /Professionnel
-
. Option 2 +
. Dommages Tous Accidents «Tous risques»
(Franchise 500 €)
(1000 € si sinistre sans tiers)
France métropolitaine hors CORSE
Date d’effet et de fractionnement
Date de prise d’effet souhaitée
Jour
/
Mois
/
Année
Fractionnement
Heure
Annuel
Contrat :
Bon conducteur
Semestriel
Novice/Sans antécédent
Mensuel
Aggravé
Les garanties seront souscrites auprès de AGF, Entreprise régie par le Code des Assurances, SA au capital de 885 101 168 €, 87
rue de Richelieu – 75113 PARIS Cedex 02.
Le proposant certifie que les renseignements ci-dessus qui serviront à l’établissement du contrat sont à sa connaissance exacts.
Toutes réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte pourrait entraîner la nullité du contrat ou
exposer l’assuré à supporter la charge de tout ou partie des indemnités résultant d’un sinistre automobile (art L113.8 & L 113.9 du
code des assurances). Le proposant reconnaît que la présente demande de garantie vaut proposition d’assurance et que
l’acceptation du risque par l’Assureur est déterminée par les déclarations et informations ci-dessus.
Bon pour accord sur le tarif :
Fait à
, le
S ignature du proposant :
ÄPour assurez votre voiture sans permis, adressez nous par fax au 04 72 40 99 96 :
. La demande de garantie complétée et signée par le proposant
. La photocopie lisible de la carte grise au nom du proposant
. La copie du chèque (ordre PACT-OFFICE) correspondant au fractionnement choisi
. Si le proposant a un permis : photocopie lisible du permis du conducteur désigné recto/verso
. Si le proposant a déjà été assuré : relevé d’information
. Si alcoolémie, copie du jugement ou ordonnance pénale ou copie des minutes du greffe
. BSR ou Certificat médical ou Autorisation parentale selon le dossier.
Vous recevrez par fax la carte verte temporaire confirmant la garantie; l’original de la carte verte est envoyée
directement au client. A réception des documents originaux, nous envoyons au client la carte verte
définitive, le contrat et les conditions générales.
Page : 2/4
B.P 5004 9 place Benoît Crépu 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 33 (0)4 72 41 13 54
Fax + 33 (0)4 72 40 99 96
[email protected]
www.pactoffice.fr
SARL au capital de 24000 € - Société de courtage d’assurance - Siret 404 195 851 00013 - APE 672 Z - ORIAS 07 000260
Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530 -1 et L 530-2 du Code des Assurances
Code apporteur :
Tarifs voiture sans permis -
Version 01/2008
Primes en Euros TTC - Garantie du Conducteur incluse (60 .000 €)
1
Tarifs exclusivement pour les départements suivants :
06, 13, 69, 75, 78, 91, 92, 93, 94, 95
þ Cochez le tarif correspondant à votre choix
GARANTIES
Votre catégorie
Ú
Ú
Fractionnement :
Bon conducteur
Novice
Aggravé
Option 1
Aux tiers
Fractionnement :
Bon conducteur
Novice
Aggravé
Option 2
Vol/Incendie
Bris de glaces
Fractionnement :
Bon conducteur
Novice
Aggravé
Option 5
«Tous Risques»
2
Les fractionnements possibles
Ú
Annuel
351
495
782
Annuel
461
615
1022
Annuel
700
1253
Ú
Semestriel
181
255
411
Semestriel
237
317
533
Ú
Mensuel
31
43
69
Mensuel
40
53
90
Semestriel
Mensuel
359
61
642
109
Formule 5 Impossible
Tarifs pour la France métropolitaine (hors Corse)
sauf 06, 13, 69, 75, 78, 91, 92, 93, 94, 95
þ Cochez le tarif correspondant à votre choix
GARANTIES
Ú
Votre catégorie
Ú
Fractionnement :
Option 1
Aux tiers
Bon conducteur
Novice
Aggravé
Fractionnement :
Option 2
Vol/Incendie
Bris de glaces
Bon conducteur
Novice
Aggravé
Fractionnement :
Option 5
«Tous Risques»
Bon conducteur
Novice
Aggravés
Les fractionnements possibles
Ú
Annuel
301
Ú
Semestriel
155
Ú
Mensuel
26
446
692
231
365
Annuel
371
511
822
Semestriel
191
264
431
Mensuel
32
44
73
Annuel
Semestriel
Mensuel
600
1140
39
61
308
52
585
99
Formule 5 Impossible
Page : 3/4
B.P 5004 9 place Benoît Crépu 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 33 (0)4 72 41 13 54
Fax + 33 (0)4 72 40 99 96
[email protected]
www.pactoffice.fr
SARL au capital de 24000 € - Société de courtage d’assurance - Siret 404 195 851 00013 - APE 672 Z - ORIAS 07 000260
Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530 -1 et L 530-2 du Code des Assurances
Voiture sans permis
Tarifs et conditions de souscription 01/2008
Exclusions communes aux 3 tarifs :
- Fausse déclaration - Refus d'obtempérer - Délit de fuite - Défaut d’assurances
- Sans domicile fixe- Forains
- En commission de sur-endettement
Etudes à nous soumettre pour acceptation :
- Récidive en alcoolémie ( 2 contrôles maximum dans les 5 dernières années)
- Alcoolémie avec sinistre
3 tarifs : de 16 à 80 ans
- Pour les conducteurs de plus de 75 ans : contrat temporaire un an, renouvelable sur présentation
chaque année d’un certificat médical d’aptitude à la conduite obligatoire.
- Pour les conducteur nées après le 31/12/1987, le Brevet de Sécurité Routière est obligatoire
- Pour les mineurs, l’autorisation parentale est obligatoire
Bons conducteurs
Novices
Client ayant au moins 2
Client n'ayant jamais eu le
années d'assurance
permis, ou titulaire du BSR
automobile (véhicule sans ou
avec permis)…
Client n'ayant aucun
antécédent d'assurance sur
..et absence de tout sinistre les deux dernières années
et sanctions pendant cette
période d’assurances de 2
Client ayant une période
ans.
d'assurance inférieure à deux
ans avec maximum 1 sinistre
(quelle que soit la nature).
Client sanctionné
pénalement ou
administrativement sur son
permis de conduire
(suspension ou annulation
du permis) (perte de points)
sans sinistre
Aggravés
Client ayant plus d'1 sinistre
depuis 2 ans
Client ayant fait l'objet d'une
résiliation par la compagnie
d'assurance, ou ayant été résilié
pour non paiement de cotisation
Client sanctionné pénalement
ou administrativement sur son
permis de conduire (suspension
ou annulation du permis) avec
sinistre
Client sanctionné pénalement
ou administrativement pour
conduite en état d'ébriété ou
d'ivresse mais sans sinistre
(Si sinistre nous consulter pour
étude)
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
Loueurs de véhicules sans permis :
Tarifs et conditions de souscription 01/2008
Formule F5 : tous risques : Annuel : 1.432 € - Semestre : 752 € - Mois : 127 €
(Franchise Vol - Incendie - Dommage tous accident : 1 500 €)
Page : 4/4
B.P 5004 9 place Benoît Crépu 69245 Lyon Cedex 05 Tél. + 33 (0)4 72 41 13 54
Fax + 33 (0)4 72 40 99 96
[email protected]
www.pactoffice.fr
SARL au capital de 24000 € - Société de courtage d’assurance - Siret 404 195 851 00013 - APE 672 Z - ORIAS 07 000260
Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des Assurances