Fiche de Liaison formulaire vierge
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Fiche de Liaison formulaire vierge
Fiche de Liaison (sanitaire et administrative) A renseigner obligatoirement par le(s) responsable(s) legal(aux) de l’enfant NOM _________________________________ o Teens : 9-13 ans Prénom ________________________________ o Juniors : 13-17 ans Date de Naissance _______________________ Age ___________________________________ N° Portable de l’enfant ___________________ 1-Renseignements médicaux (à remplir par les parents) Je soussignée, Mme, Mr : ____________________________________________________________________________________________________________ Certifie que mon enfant : Nom ________________________ Prénom _______________________ Né le _______________________________ Sexe _________ Est à jour de toutes les vaccinations obligatoires est est à ce jour apte à la vie en collectivité o o o Maladies déjà contractée s : o Scarlatine o Otite o Rougeole o Angines o Rhumatismes o Oreillons o Coqueluche o Varicelle L’enfant suit-il actuellement un traitement ? o Non o Oui (Si oui, joindre l’original de l’ordonnance, ainsi que les médicaments dans leurs boites) Votre enfant souffre t’il d’allergies ? Si oui, précisez : ____________________________________________________________________________ Taille : ________________ Poids : ______________________ Pointure : _______________________ Autres remarques : __________________________ 2-Autorisation de soins médicaux (à remplir par les parents) Je soussigné ___________________________________________________________________________________________________________ Adresse ______________________________________________________________________________________________________________ Tel portable _________________________________ Tel Domicile ____________________________ Tel Bureau _________________________ N° SS ________________________________________ Adresse CPAM ___________________________________________________________ Mutuelle ______________________________________________ Adresse __________________________________________ ______________ N° Contrat ou Sociétaire __________________________________________________________________________________________________ Autorise les responsables de l’Association Tdà à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaire en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse ou toute autre affection grave, après consultation d’un praticien, au mineur : Nom : __________________________________________________ Prénom ______________________________________________________ Date _______________________Lieu de Naissance ____________________________________________________________________________ 3- Assistance/Rapatriement/Frais de secours/Accident (à remplir par les parents) TDà vous conseille vivement de souscrire un contrat d’assistance et individuelle accident pour garantir la sécurité de votre enfant. Certains contrats d’assurance auto, habitation, scolaires … peuvent parfois inclure des garanties d’assistance, mais il convient d’en vérifier les termes exacts et de demander les extensions de garanties nécessaires si besoin. o o J’ai souscrit un contrat d’assistance/rapatriement/assurance individuelle accident (Joindre l’attestation d’assurance) Je n’ai pas souscrit de contrat et m’engage a rembourser tous les frais de secours, d’assistance, de rapatriement que pourrait engager l’association TDà au titre de ces garanties 4- Règlement interne TDà Pour que les séjours se passent bien pour tous, il convient de respecter le règlement interne et les règles de vies collectives de l’association. Elles seront présentées lors de la réunion d’accueil. En cas de manquement à ces règles, il peut être décidé du renvoi immédiat (violence, détention ou consommation de tabac, d’alcool ou de stupéfiants) Votre enfant en signant ci-dessous d’engage à respecter le règlement interne de l’association (Noter que les séjours sont non-fumeur) Fait à ___________________________________ Signature de l’enfant précédée de la mention « lu et approuvé » Le __________________________________ 5- En cas d’urgence (à remplir par les parents) La personne à contacter et qui s’engage à accueillir mon enfant en cas de retour anticipé est : Nom _________________________________________ Prénom _____________________________ Lien de parenté _______________________ Adresse ______________________________________________________________________________________________________________ Tel Port ________________________________________________ Tel fixe _______________________________________________________ 6- Autorisation de prendre votre enfant en photo ou en vidéo L’association TDà peut etre amenée à prendre des photographies ou des vidéos de vos enfants pendant les activités sportives ou la vie quotidienne et à les utiliser sur tous ses supports de communication sans limite ni de temps ni de lieu. o J’accepte que mon enfant ___________________________________________________ soit pris en photo ou video et que les images soient éventuellement utilisées sur les outils de communication de l’association TDà (site internet, dépliants, flyers) o Je m’oppose a la publication des photos ou vidéos prises de mon enfant - Je m’engage à rembourser à l’association TDà l’intégralité des frais (médicaux et pharmaceutiques) avancés éventuellement pour mon compte Je certifie avoir pris connaissance du programme du séjour et autorise mon enfant à pratiquer à toutes les activités proposées Je certifie avoir pris connaissance des conditions d’inscriptions et d’assurance, et avoir informé des conditions particulières (allergies …) J’accepte le règlement interne de l’association et accepte toute décision de renvoi et m’engage à récupérer ou faire récupérer mon enfant sans delai et ce pendant toute la durée du séjour. Je déclare exacts et sincères tous les renseignements portés sur cette fiche de liaison - Fait à ___________________ Le __________________________ Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Fiche de Trousseau 1-Vètement et équipement personnel - Casquette, foulard, bonnet ou bandeau, lunettes de soleil (protection 3 minimum) Tee-shirts classiques ou techniques et respirants Gros pull ou Veste en fourrure polaire K-Way, Anorak ou Veste imperméable et respirante type GoreTex Pantalon de K-Way Pantalon imperméable et respirant type Goretex (pas indispensable mais bien utile en cas de mauvais temps) Pantalon en toile épaisse ou Pantalon d’alpinisme (pantalon souple, solide et deperlant) Collant chaud, short, 2 ou 3 paires de chaussettes type « bouclettes » 1 paire de gant ou moufle, 1 Paire de guêtres 1 Paire de baskets ou Tennis Gourde ou bouteille plastique Lampe electrique type frontale, 1 grand sac poubelle (protection des affaires dans le sac à dos) Trousse de toilette, serviettes de toilette, crème solaire, pharmacie, papier toilette Argent de poche 2- Trousse de secours - Médicaments personnels (boites et ordonnances) Pansements ampoules (compeed par exemple) Bandes elastoplastes largeur 7 cm min Compresses imbibées antiseptique Crème solaires peau et lèvre Dompéridone (anti vomissements) Smecta (en cas de diarrhées) Doliprane, aspirine, arnica Protection moustique et piqure d’insectes (pure essentiel très effficace !) 3- Matériel technique : Tout le matériel technique est fourni : chaussure de montagne, chaussons d’escalade, crampons, piolet, baudrier, casque, sac à dos, matériel d’assurage ? il s’agit de matériel récent et aux normes Programme du Séjour Vendredi soir : 17 à 19 h : arrivée des participants, installation 19 à 20h : Réunion d’information, règlement interne, présentation du programme, répartition des équipements. 20h : repas A partir de 20h45 : Temps d’échange Samedi (Journée escalade) : 8h : Réveil musculaire et assouplissements 8h30 : petit déjeuner, 9h : préparation du sac, formation des groupes et départ pour l’activité. . 16h : Retour de l’activité, séance de relaxation détente 17h : Gouter 18h : Groupe de parole et regard sur la journée, 19h30 : Repas 20h30 : Soirée animation créative Dimanche (Journée Mer de Glace) : 8h : Réveil musculaire et assouplissements 8h30 : petit déjeuner, 9h : préparation du sac, formation des groupes et départ pour l’activité. . 15h : Retour de l’activité, séance de relaxation détente 16h : Gouter 17h à 19h : Fin du séjour, départ des participants Pour les we de 3j : Une autre activité plein air sera ajoutée selon la météo et le potentiel du groupe, programme identique à la journée du samedi