Les lignes PMR

LE TRANSPORT DE
PERSONNES A MOBILITE
REDUITE
Un service assuré de porte à porte
sur l'Agglomération d'Agen
du lundi au samedi
La tarification du réseau
s'applique sur le service TPMR
TRANSPORT
ET
ACCOMPAGNEMENT
DE PERSONNES
À MOBILITÉ RÉDUITE
Un service qui s’adresse aux personnes à mobilité
réduite qui se déplacent dans l’agglomération d’Agen.
Pour tout motif (travail, démarches administratives,
loisirs, soins...)
Pour bénéficier du service, IL FAUT
s’inscrire en fonction des critères suivants :
• Utilisateur de fauteuil roulant
• Carte d’invalité 80 %
et fournir les justificatifs nécessaires
ainsi que deux photos d’identité.
Le service est assuré, de porte à porte,
par un conducteur équipé d’un téléphone mobile,
avec un véhicule spécialement adapté.
Chaque bénéficiaire du transport peut être accompagné
dans la limite des places disponibles.
Vous pouvez effectuer votre inscription et
vos réservations à notre agence
Point inFo
121 bis Boulevard Carnot
47000 AGen
24 h à l’avance en téléphonant au
05 53 48 90 10
ou par e-mail : [email protected]
90
SERVICE ADAPTÉ
DE PORTE À PORTE
sur l'Agglomération d'Agen
POUR VOS SORTIES LOISIRS
1er mercredi du mois de 19 h à 23 h
1er dimanche du mois de 9 h à 14 h
SUR RÉSERVATION
à l’AGENCE COMMERCIALE
Au plus tard
le vendredi 17h pour le dimanche ;
le lundi 17h pour le mercredi
en téléphonant au 05 53 48 90 10
ou par e-mail : [email protected]
ou sur simple visite à notre agence
POINT INFO
121 bis Boulevard Carnot
47000 AGEN
91
DEMANDE D’INSCRIPTION AU SERVICE TRANSPORT PMR
A transmettre à Agence Commerciale TEMPO – 1 Place Rabelais – 47000 AGEN
Tél : 05 53 48 90 10 - E-mail : [email protected]
Q.1 Fiche administrative
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone mobile
 j'accepte de recevoir des SMS de TEMPO (1 X / mois environ)
E.Mail
 j'accepte d'être contacté par e-mail de TEMPO (1 X / mois environ)
Q.2 Carte d’invalidité
Possédez-vous une carte d’invalidité ?

Oui

Non
Numéro de votre carte
Taux
Fin de validité
Mention « Tierce personne »
Besoin d’accompagnement
%
OUI
OUI


NON 
NON 
Q.3 Conditions de déplacement
Canne blanche

Canne

Fauteuil pliant

Appareillage spécifique

Fauteuil électrique

Fauteuil manuel

Autres 
Préciser : …………………
Q.4 Motif et type de déplacement
Professionnel 
Médical

Achats

Loisirs

Principale destination demandées (adresses précises) :………………………………………………
Q.5 Etes-vous sous la tutelle d’une autre personne ?


Oui
Non
Q.6
Si oui, nom et adresse :…………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Contact pour gérer vos réservations si différent du bénéficiaire
Nom
Prénom
Qualité (lien parenté, ami,…)
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone mobile
E.Mail
Q.5
Personne à contacter en cas de problème
Nom
Prénom
Qualité (lien parenté, ami,…)
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone mobile
E.Mail
Pièces à joindre à la demande d’inscription
- Photocopie recto-verso de la carte MDPH d’invalidité……………………………………. 
- 2 photos d’identité……………………………………………………………………………….
- Photocopie d’une pièce d’identité ....................................................................................


Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à gérer les déplacements des clients du service de transport PMR. Les destinataires des données sont
les salariés de KEOLIS AGEN. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à Monsieur Le Directeur – Droit d’accès
Informatique & libertés – KEOLIS AGEN – Z.I. de LAVILLE – 47240 BON-ENCONTRE
Fait à…………………………le……………………... Signature du demandeur
CADRE RESERVE
Dossier reçu le ………………………..
 Accord, le………………………..
CARTE N° …………….. Délivrée le………………………
 Refus