Abonnement mensuel CMU-C ou AME

Formulaire d’inscription Abonnement Mensuel
Bénéficiaire CMU-C ou AME => 50% réduction
Valable pour des voyages illimités sur le réseau TEMPO durant 1 mois (du 1er au dernier jour du mois)
1
Je remplis mes coordonnées
Mlle
Mme
NOM………………………………………………….
Mr
Fournir 2 Photos d’identités
identiques et récentes
PRENOM…………………………………………….
Date de Naissance
………………………….. .
Adresse ……………………………………………………………………………………..
Code Postal
…………………….
Ligne bus utilisée :
Commune……………………………………………
………… Arrêt montée :…………………..………Arrêt descente :…………….……………
Je refuse de recevoir par voie postale les informations commerciales de TEMPO
Ma situation actuelle – Fournir Attestation CMU-C ou AME en cours de validité
2
Etudiant
Bénéficiaire
Salarié
CMU-C
Sans emploi
AME
Je souhaite recevoir une attestation de paiement
3
Retraité
Droits ouverts jusqu’au :……………..
OUI par courrier
Attestation à fournir
OUI par e-mail
NON
Pour le suivi du dossier, je renseigne mon numéro de téléphone
N° Tél…………………………..N° Mobile …………………..………
4
J’accepte de recevoir des informations TEMPO par SMS
J’indique mon adresse e-mail, je recevrai donc par voie électronique des informations
commerciales uniquement du réseau TEMPO (1 fois par mois maximum)
Signature
Courriel…………………………………………………………….…@……………………………..
Je soussigné(e), certifie l’exactitude des informations mentionnées sur ce document.
PARTIE RESERVEE – NE RIEN INSCRIRE – Traité le
Accord
Refus
Carte d’abonné valable du mois de : :…………………...…………au mois de :…………………..…………
Carte N°…………Coupon N°…………....Délivré le………………… Règlement…………
ESP
CH
CB
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Ces informations ne seront pas communiquées à des tiers. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification et de suppression des données qui vous concernent
(art.34 de la loi « Informatiques et Libertés ». Pour l’exercer, adressez-vous à Keolis Agen – Service Marketing – Z.I. de Laville – 47240 Bon-Encontre.
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Abonnement Mensuel Bénéficiaire CMU-C ou AME
Réduction 50% sur tarif tout public
Tarif au 1er Janvier 2016 = 8€
Vous bénéficiez de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire ou de l’Aide Médicale d’Etat et vous
souhaitez vous déplacer librement sur l’ensemble du réseau de transport urbain de l’Agglomération d’Agen
pour 1 mois, demandez à bénéficier de :
L’abonnement mensuel 50% réduction réservé aux bénéficiaires CMU-C ou AME
Voyages illimités sur l’ensemble des lignes TEMPO du 1er au dernier jour du mois
Tous les jours, samedi,
dimanche, vacances et été
Utilisation
Nombre de trajets par jour
Validité
Illimités sur toutes les lignes
1 mois
du 1 au dernier jour du mois
er
Duplicata carte ou coupon
Disponibilité et mise en vente
Composition de l’abonnement
Oui 7€50 (carte ou coupon)
Après traitement du dossier
d’inscription complet
Carte avec photo
+ coupon mensuel
8€ / mois
Tarif
Pièces à fournir pour bénéficier de 50% de réduction
sur abonnement mensuel Tempo
Le formulaire d’inscription complété et signé
2 photos d’identités identiques et récentes
Attestation CMU-C ou AME en cours de validité
Règlement par chèque à l’ordre de Keolis Agen
Dossier complet à retourner par courrier à :
Agence commerciale TEMPO – Dossiers CMUC – AME
1 Place Rabelais – Gare d’Agen– 47000 AGEN
 05 53 48 90 10 - E-mail. : [email protected]