Traitement à domicile par électrostimulation

PRESCRIPTION MEDICALE / ORDONNANCE
Traitement à domicile par électrostimulation
Données du patient
Nom
Prénom
Adresse
NP et ville
Date de naissance
Téléphone fixe
Téléphone portable
Assurance
Maladie
N° de sinistre :
Lésion
Accident
Date accident :
Zone à stimuler
Gauche
Quadriceps
Cuisse
Ligamentaire
Agoniste / Antagoniste
Musculaire
Jambe / Cheville
Articulaire
Hanche / Fessiers
Osseuse
Bras / Epaule
Tendineuse
Avant-bras / Main
Autre :
Rachis / Abdomen
Droite
Autre :
Type de stimulation
Atrophie musculaire
Renforcement musculaire
Décontracturant
Muscle dénervé
Traitement de la douleur type Tens
Traitement de la douleur type endorphinique
Autre :
Durée du traitement
Médecin prescripteur
semaines
Hôpital
Clinique
Autre
:
Nom
Prénom
Adresse
NP et ville
Téléphone
Date de livraison souhaitée
Date :
Timbre et signature
du médecin prescripteur :
CTI Médical Sàrl, Ch. des Truits 31, CP 90, 1867 Ollon – Suisse
Tél: +41 (0)24.499.33.30 – Fax: +41 (0)24.499.33.31
E-mail : [email protected] – www.locationkine.ch